Приложение 2
к Инструкции о мерах пожарной
безопасности при проведении
огневых работ на
энергетических предприятиях
ФОРМА УДОСТОВЕРЕНИЯ ПРОВЕРКИ ЗНАНИЙ И ДОПУСКА К РАБОТЕ
Стр. 1 Стр. 2
(лицевая сторона) Энергетическая организация,
предприятие ___________________
Министерство (наименование)
энергетики ____________________ _________
Российской Удостоверение N ________
Федерации Выдано тов. ___________________
(Ф.И.О.)
Удостоверение ____________________ __________
проверки знаний Должность (профессия) _________
и допуска к работе ____________________ __________
Подразделение, служба, район,
подстанция ____________________
Дата выдачи ___________ 20__ г.
Технический
руководитель _________ ________
(подпись) (Ф.И.О.)
Стр. 3
Результаты проверки знаний
"Правил технической эксплуатации электрических станций
и сетей Российской Федерации" и инструкций
Дата проверки Причина проверки Оценка Дата следующей проверки Подпись председателя комиссии
Стр. 4
Результаты проверки знаний Правил техники безопасности
Дата проверки Причина проверки Квалификационная группа Оценка Дата следующей проверки Подпись председателя комиссии
Стр. 5
Результаты проверки знаний Правил пожарной безопасности
Дата проверки Причина проверки Оценка Дата следующей проверки Подпись председателя комиссии
Стр. 6
Свидетельство на право производства специальных работ
(сварочные работы, такелажные работы, обслуживание объектов,
подконтрольных Госгортехнадзору России, МПС; проверка
знаний других специальных правил и инструкций)
Дата проверки Наименование правил, по знанию которых проводилась проверка Допускаются к выполнению работ Подпись председателя комиссии
Стр. 7, 8
1 2 3 4
Стр. 9
Данные медицинского осмотра
Дата осмотра Заключение врача Подпись лица, ответственного за проведение осмотра
Стр. 10
Памятка
Лица, нарушающие правила и инструкции, подвергаются внеочередной проверке знаний. Если срок очередной проверки истек, удостоверение недействительно и должно быть сдано администрации предприятия.
Во время исполнения служебных обязанностей работник должен иметь удостоверение при себе. При отсутствии удостоверения или наличии его с просроченным сроком очередной проверки знаний работник к работе не допускается.
