Приложение 1
к Руководству
Минтранса России
от 01.01.2006
(лицевая сторона)
АКТ
проверки противопожарного состояния судна
"__" __________ 20__ г.
1. Наименование и тип судна ____________________ __________________________
2. Судовладелец ____________________ ___________ ______________________
3. Фамилия, имя, отчество, должность представителя администрации судна
____________________ _____________________________ ______________
4. Фамилия, имя, отчество, должность производившего проверку судна
____________________ _____________________________ ______________
5. Место осмотра судна ____________________ ___________ __________________
6. Род проверки ____________________ ___________ ______________________
(годовая, плановая, контрольная)
7. Нарушения требований Правил пожарной безопасности и предлагаемые
мероприятия по их устранению:
N N п/п Выявленные нарушения ППБ и мероприятия по их устранению Срок исполнения Отметка об исполнении
1 2 3 4
Приложение 1
(оборотная сторона)
1 2 3 4
8. Проведение учебной пожарной тревоги (инструктажа, беседы) с экипажем
судна ____________________ ___________ ___________________________
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
9. Противопожарное состояние судна ____________________ ___________________
(соответствует (не соответствует)
____________________ _____________________________ ______________
Правилам пожарной безопасности)
10. Эксплуатация судна ____________________ ___________ __________________
(согласовывается, временно запрещается до
____________________ _____________________________ ______________
устранения выявленных нарушений, согласовывается до прихода в пункт
____________________ _____________________________ ______________
назначения (приписки))
11. Срок проведения очередной плановой проверки ___________________________
Подпись проводившего проверку ____________________ ________________________
(фамилия, инициалы)
Подпись представителя администрации судна ____________________ ____________
(фамилия, инициалы)
Примечание: Акт составляется в 2-х экземплярах:
- первый экземпляр остается на судне:
- второй - у проверяющего.
