Приложение 4
к Инструкции о мерах пожарной
безопасности при проведении
огневых работ на
энергетических предприятиях
ФОРМА НАРЯДА-ДОПУСКА ДЛЯ РАБОТЫ В ЭЛЕКТРОУСТАНОВКАХ
Лицевая сторона наряда (стр. 1)
Организация ____________________ ___________ ____________________
Подразделение ____________________ ___________ __________________
НАРЯД-ДОПУСК N ___
для работы в электроустановках
Ответственному руководителю
работ _____________________, допускающему ________________________
(фамилия, инициалы) (фамилия, инициалы)
Производителю
работ ________________________, наблюдающему _____________________
(фамилия, инициалы) (фамилия, инициалы)
с членами бригады ____________________ ___________ _______________
(фамилия, инициалы)
____________________ ___________ ___________________________
(фамилия, инициалы)
поручается ____________________ ___________ _____________________
Работу начать: дата ___________ время ____________
Работу закончить: дата ____________ время ___________
Меры по подготовке рабочих мест
Наименования электроустановок, в которых нужно провести отключения и установить заземления Что должно быть отключено и где заземлено
1 2
Отдельные указания ____________________ __________________________
Наряд выдал: дата ______________________ время ___________________
Подпись _________________ Фамилия, инициалы ______________________
Наряд продлил по: дата __________________ время __________________
Подпись _________________ Фамилия, инициалы ______________________
Дата _________________________ Время _____________________________
Разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск
Разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ выдал (должность, фамилия или подпись) Дата, время Подпись работника, получившего разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ
1 2 3
Оборотная сторона наряда (стр. 2)
Рабочие места подготовлены. Под напряжением остались: ____________
____________________ ___________ ___________________________
Допускающий ____________________ ___________ ___________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Ответственный руководитель работ
(производитель работ или наблюдающий)
____________________ ______________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Ежедневный допуск к работе и время ее окончания
Бригада получила целевой инструктаж и допущена на подготовленное рабочее место Работа закончена, бригада удалена
Наименование рабочего места Дата, время Подпись, фамилия, инициалы Дата, время Подпись производителя работ (наблюдающего), фамилия, инициалы
допус- кающего производителя работ (наблюдающего)
1 2 3 4 5 6
Изменение в составе бригады
Введен в состав бригады (фамилия, инициалы, группа) Выведен из состава бригады (фамилия, инициалы, группа) Дата, время Разрешил
Подпись Фамилия, инициалы
Регистрация целевого инструктажа при первичном допуске
------------------------------T----------------------------------¬
¦ Инструктаж провел ¦ Инструктаж получил ¦
+---------T-------------------+--------------T-------------------+
¦Лицо, ¦___________________¦Ответственный ¦___________________¦
¦выдавшее ¦(фамилия, инициалы)¦руководитель ¦(фамилия, инициалы)¦
¦наряд ¦ _________________ ¦работ ¦ _________________ ¦
¦ ¦ (подпись) ¦(производитель¦ (подпись) ¦
¦ ¦ ¦работ, ¦ ¦
¦ ¦ ¦наблюдающий) ¦ ¦
+---------+-------------------+--------------+-------------------+
¦Допускаю-¦___________________¦Ответственный ¦___________________¦
¦щий ¦(фамилия, инициалы)¦руководитель ¦(фамилия, инициалы)¦
¦ ¦ _________________ ¦работ ¦ _________________ ¦
¦ ¦ (подпись) ¦ ¦ (подпись) ¦
¦ ¦ ¦Члены бригады ¦___________________¦
¦ ¦ ¦ ¦(фамилия, инициалы)¦
¦ ¦ ¦ ¦ _________________ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ (подпись) ¦
¦ ¦ ¦ ¦___________________¦
¦ ¦ ¦ ¦(фамилия, инициалы)¦
¦ ¦ ¦ ¦ _________________ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ (подпись) ¦
¦ ¦ ¦Производитель ¦___________________¦
¦ ¦ ¦работ ¦(фамилия, инициалы)¦
¦ ¦ ¦(наблюдающий) ¦ _________________ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ (подпись) ¦
+---------+-------------------+--------------+-------------------+
¦Ответст- ¦___________________¦Производитель ¦___________________¦
¦венный ¦(фамилия, инициалы)¦работ ¦(фамилия, инициалы)¦
¦руководи-¦ _________________ ¦ ¦ _________________ ¦
¦тель ¦ (подпись) ¦ ¦ (подпись) ¦
¦работ ¦ ¦ ¦___________________¦
+---------+-------------------+Члены бригады ¦(фамилия, инициалы)¦
¦Произво- ¦___________________¦ ¦ _________________ ¦
¦дитель ¦(фамилия, инициалы)¦ ¦ (подпись) ¦
¦работ ¦ _________________ ¦ ¦___________________¦
¦(наблю- ¦ (подпись) ¦ ¦(фамилия, инициалы)¦
¦дающий) ¦ ¦ ¦ _________________ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ (подпись) ¦
L---------+-------------------+--------------+--------------------
Работа полностью закончена, бригада удалена, заземления,
установленные бригадой, сняты, сообщено (кому) ___________________
(должность,
____________________ ___________ ___________________________
фамилия, инициалы)
Дата _________________________ Время _____________________________
Производитель работ
(наблюдающий) ____________________ ___________ __________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Ответственный
руководитель работ ____________________ _________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
