Приложение 5
к Инструкции о мерах пожарной
безопасности при проведении
огневых работ на
энергетических предприятиях
(Для производства работ на гидромеханическом
оборудовании и гидротехнических сооружениях,
в теплосиловых, топливно-транспортных
и химических цехах электростанций)
ФОРМА НАРЯДА-ДОПУСКА
Предприятие _______________ Подразделение ________________________
НАРЯД, ОБЩИЙ НАРЯД, ПРОМЕЖУТОЧНЫЙ НАРЯД N ________________________
____________________ ____________________
(ненужное зачеркнуть)
К ОБЩЕМУ НАРЯДУ N ______
(заполняется только при выдаче промежуточного наряда)
Руководителю работ ____________________ __________________________
(фамилия, инициалы)
Производителю работ (наблюдающему)
____________________ ___________ __________________________
(ненужное зачеркнуть) (фамилия, инициалы,
____________________ ___________ ___________________________
должность, разряд)
с членами бригады _____ чел. ____________________ ________________
(фамилия, инициалы, разряд, группа)
____________________ ___________ ___________________________
Поручается ____________________ ___________ _____________________
(содержание работы, объект, место работы)
____________________ ___________ ___________________________
____________________ ___________ ___________________________
Начало работы: дата ____________, время ____________
Окончание: дата _________, время __________
Для обеспечения безопасных условий необходимо ____________________
(перечисляются
____________________ ___________ ___________________________
необходимые мероприятия по подготовке рабочих мест
____________________ ___________ ___________________________
и меры безопасности, в том числе подлежащие выполнению
____________________ ___________ ___________________________
дежурным персоналом других цехов)
Особые условия ____________________ ___________ __________________
____________________ ___________ ___________________________
Наряд выдал: дата ________, время ________, должность ____________
Подпись __________________, фамилия, инициалы ___________________,
Наряд продлил по: дата ______, время _______, должность __________
Подпись __________________, фамилия, инициалы ____________________
дата ______________________, время ______________________
Условия производства работ выполнены: дата _______, время ________
Остаются в работе ____________________ ___________ _______________
(оборудование, расположенное вблизи
____________________ ___________ ___________________________
места работы и находящееся под напряжением, давлением,
____________________ ___________ ___________________________
при высокой температуре, взрывоопасное и т.п.)
Дежурный персонал других цехов (участков) ________________________
(цех, должность
____________________ ___________ ___________________________
подпись, фамилия, инициалы)
Отметка о разрешении начальника смены электростанции (дежурного
диспетчера)____________________ ___________ _____________________
(подпись или пометка о разрешении, переданном
____________________ ___________ ___________________________
по телефону, подпись начальника смены цеха)
Ответственное лицо дежурного персонала цеха (блока, района);
руководитель работ по промежуточному наряду (ненужное зачеркнуть)
____________________ ___________ ___________________________
(должность, подпись, фамилия, инициалы)
Выполнение условий производства работ проверили, с оборудованием,
оставшимся в работе, ознакомлены и к работе допущены.
Дата _______, время ______________
Руководитель работ ____________________ __________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
Производитель работ ____________________ _________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
Оформление ежедневного допуска к работе,
окончания работы, перевода на другое рабочее место
Наимено- вание рабочего места Допуск к работе Окончание работы
Меры безопасности проверены. Бригада проинструктирована и допущена на рабочее место Бригада выведена, наряд сдан
Дата, время Допускаю- щий (подпись) Производи- тель работ (подпись) Дата, время Производи- тель работ (подпись) Ответствен- ное лицо дежурного персонала (подпись)
1 2 3 4 5 6 7
Изменение в составе бригады
Введен в состав бригады (фамилия, инициалы, группа) Выведен из состава бригады (фамилия, инициалы, группа) Дата, время Разрешил
Подпись Фамилия, инициалы
Регистрация целевого инструктажа при первичном допуске
------------------------------T----------------------------------¬
¦ Инструктаж провел ¦ Инструктаж получил ¦
+---------T-------------------+--------------T-------------------+
¦Лицо, ¦___________________¦Ответственный ¦___________________¦
¦выдавшее ¦(фамилия, инициалы)¦руководитель ¦(фамилия, инициалы)¦
¦наряд ¦ _________________ ¦работ ¦ _________________ ¦
¦ ¦ (подпись) ¦(производитель¦ (подпись) ¦
¦ ¦ ¦работ, ¦ ¦
¦ ¦ ¦наблюдающий) ¦ ¦
+---------+-------------------+--------------+-------------------+
¦Допускаю-¦___________________¦Ответственный ¦___________________¦
¦щий ¦(фамилия, инициалы)¦руководитель ¦(фамилия, инициалы)¦
¦ ¦ _________________ ¦работ ¦ _________________ ¦
¦ ¦ (подпись) ¦ ¦ (подпись) ¦
¦ ¦ ¦Члены бригады ¦___________________¦
¦ ¦ ¦ ¦(фамилия, инициалы)¦
¦ ¦ ¦ ¦ _________________ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ (подпись) ¦
¦ ¦ ¦ ¦___________________¦
¦ ¦ ¦ ¦(фамилия, инициалы)¦
¦ ¦ ¦ ¦ _________________ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ (подпись) ¦
¦ ¦ ¦Производитель ¦___________________¦
¦ ¦ ¦работ ¦(фамилия, инициалы)¦
¦ ¦ ¦(наблюдающий) ¦ _________________ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ (подпись) ¦
+---------+-------------------+--------------+-------------------+
¦Ответст- ¦___________________¦Производитель ¦___________________¦
¦венный ¦(фамилия, инициалы)¦работ ¦(фамилия, инициалы)¦
¦руководи-¦ _________________ ¦ ¦ _________________ ¦
¦тель ¦ (подпись) ¦ ¦ (подпись) ¦
¦работ ¦ ¦ ¦___________________¦
+---------+-------------------+Члены бригады ¦(фамилия, инициалы)¦
¦Произво- ¦___________________¦ ¦ _________________ ¦
¦дитель ¦(фамилия, инициалы)¦ ¦ (подпись) ¦
¦работ ¦ _________________ ¦ ¦___________________¦
¦(наблю- ¦ (подпись) ¦ ¦(фамилия, инициалы)¦
¦дающий) ¦ ¦ ¦ _________________ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ (подпись) ¦
L---------+-------------------+--------------+--------------------
Работа полностью закончена, бригада удалена, заземления,
установленные бригадой, сняты, сообщено (кому) ___________________
(должность,
____________________ ___________ ___________________________
фамилия, инициалы)
Дата _______________________ Время ____________________ __________
Производитель работ
(наблюдающий) ______________________ ___________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Ответственный
руководитель работ ____________________ ________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
