Приложение 2
к Положению Банка России
от 28 декабря 2016 года N 574-П
"О правилах обязательного страхования
гражданской ответственности
владельца опасного объекта
за причинение вреда в результате
аварии на опасном объекте"
ЗАЯВЛЕНИЕ
об обязательном страховании гражданской ответственности владельца
опасного объекта за причинение вреда в результате аварии
на опасном объекте (для опасного производственного объекта)
от "__" ___________ 20__ г.
I. Сведения о страхователе (владельце опасного производственного объекта)
1. Страхователь ____________________ ___________ ______________________
(полное наименование юридического лица или инициалы,
фамилия индивидуального предпринимателя)
____________________ _____________________________ _____________
(дата рождения индивидуального (ИНН юридического лица или
предпринимателя) индивидуального предпринимателя)
____________________ _____________________________ ____________
(свидетельство о регистрации юридического (серия) (номер)
лица либо документ, удостоверяющий личность
индивидуального предпринимателя)
2. Адрес (место нахождения) страхователя ____________________ _____________
____________________ _____________________________ ____________
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)
____________________ _____________________________ __________
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
____________________ _____________________________ ______________
3. Руководитель страхователя - юридического лица __________________________
(инициалы, фамилия,
должность)
____________________ _____________________________ ______________
4. Реквизиты ИНН ОКПО ОКВЭД
КПП ОГРН
Расчетный счет Корреспондентский счет
Банк БИК
5. Контактная информация лица, ответственного за страхование Инициалы, фамилия
адрес электронной почты номер контактного телефона
Прошу заключить договор обязательного страхования в соответствии с
Федеральным законом "Об обязательном страховании гражданской
ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате
аварии на опасном объекте" на срок с "__" ______________________ 20__ г. по
"__" _______________________ 20__ г.
Страховая премия уплачивается: единовременно
в рассрочку 2 платежами
в рассрочку 4 платежами
II. Сведения об опасном производственном объекте
1. Владелец: Владельцем является страхователь
Владельцем является (являются) иное лицо (иные
лица) (указать)
Владелец 1 ____________________ ___________ _________________________
(полное наименование юридического лица или инициалы, фамилия
индивидуального предпринимателя)
____________________ _____________________________ _____________
(дата рождения индивидуального (ИНН юридического лица или
предпринимателя) индивидуального предпринимателя)
____________________ _____________________________ ____________
(свидетельство о регистрации юридического (серия) (номер)
лица либо документ, удостоверяющий личность
индивидуального предпринимателя)
Адрес (место нахождения) страхователя:
____________________ _____________________________ ____________
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)
____________________ _____________________________ __________
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
Владелец 2 ____________________ ___________ _________________________
(полное наименование юридического лица или инициалы, фамилия
индивидуального предпринимателя)
____________________ _____________________________ _____________
(дата рождения индивидуального (ИНН юридического лица или
предпринимателя) индивидуального предпринимателя)
____________________ _____________________________ ____________
(свидетельство о регистрации юридического (серия) (номер)
лица либо документ, удостоверяющий личность
индивидуального предпринимателя)
Адрес (место нахождения) страхователя:
____________________ _____________________________ ____________
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)
____________________ _____________________________ __________
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
2. Наименование опасного производственного объекта ________________________
____________________ _____________________________ ______________
3. Если обязательная разработка декларации промышленной безопасности
(далее - декларация) предусматривается:
3.1. укажите следующие сведения:
дата утверждения декларации:
регистрационный номер декларации
срок действия декларации (при его установлении)
наименование организации, разработавшей декларацию
3.2. отметьте знаком (V) максимально возможное количество потерпевших,
жизни или здоровью которых может быть причинен вред в результате аварии на
опасном производственном объекте
более 3000 человек от 151 до 300 человек иное __________
(указать)
от 1501 до 3000 человек от 76 до 150 человек
от 301 до 1500 человек от 11 до 75 человек
4. Если обязательная разработка декларации не предусматривается, то
отметьте знаком (V), к какой из указанных категорий относится опасный
производственный объект:
4.1. шахты угольной промышленности
4.2. опасный производственный объект химической,
нефтехимической и нефтеперерабатывающей
промышленности, спецхимии
4.3. сети газопотребления и газоснабжения
(газораспределения), в том числе межпоселковые
4.4. иные опасные производственные объекты
5. Данные о регистрации опасного производственного объекта:
дата регистрации опасного производственного объекта
регистрационный номер в государственном реестре опасного производственного объекта
6. Адрес (место нахождения) опасного производственного объекта:
____________________ _____________________________ ____________
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)
____________________ _____________________________ ___________
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус)
____________________ _____________________________ ______________
7. Признаки опасности опасного производственного объекта (числовые
обозначения в соответствии с картой учета опасного производственного
объекта в государственном реестре опасных производственных объектов (при
наличии) или документом, содержащим сведения, характеризующие опасный
производственный объект, подготовленным для регистрации опасных
производственных объектов в государственном реестре опасных
производственных объектов в соответствии с законодательством Российской
Федерации о промышленной безопасности) ____________________ _______________
____________________ _____________________________ ______________
8. Класс опасности опасного производственного объекта (числовое
обозначение в соответствии с картой учета опасного производственного
объекта в государственном реестре опасных производственных объектов (при
наличии) или документом, содержащим сведения, характеризующие опасный
производственный объект, подготовленным для регистрации опасных
производственных объектов в государственном реестре опасных
производственных объектов в соответствии с законодательством Российской
Федерации о промышленной безопасности) ____________________ _______________
9. Численность наибольшей работающей смены опасного производственного
объекта (не заполняется для опасного производственного объекта, обладающего
только одним признаком опасности - использование стационарно установленных
грузоподъемных механизмов, эскалаторов в метрополитенах, канатных дорог,
фуникулеров) ____________________ ___________ ________________________
III. Статистика убытков, заявленные (предполагаемые) претензии
1. Количество аварий (инцидентов) на опасном производственном объекте
за последние 5 лет
Дата аварии (инцидента) Дата страхового случая Описание Причина Сведения о документе, содержащем данные об аварии (инциденте) Размер причиненного ущерба третьим лицам, включая работников страхователя Размер страховой выплаты
2. Существуют ли претензии (иски, требования) к страхователю,
находящиеся на стадии разбирательства; известны ли страхователю какие-либо
обстоятельства, которые могут послужить основанием для претензии по
заявленному страхованию:
да нет
При ответе "да" приведите подробности ____________________ ________________
____________________ _____________________________ ______________
3. Предыдущий страховой полис обязательного страхования гражданской
ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате
аварии на опасном объекте
____________________ _____________________________ ____________
(серия) (номер) (наименование страховщика)
4. Дополнительные сведения ____________________ ___________ _______________
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
Приложения к заявлению:
N наименование документа отметка о наличии (да или нет)
Страхователь подтверждает, что все сообщенные в настоящем заявлении
сведения являются полными и достоверными и что все существенные факты и
обстоятельства, известные страхователю, изложены в настоящем заявлении.
Страхователь обязуется представить страховщику любую другую разумно
затребованную последним информацию, а также сообщать страховщику обо всех
изменениях обстоятельств, указанных в настоящем заявлении, в период
действия договора обязательного страхования. Страхователь согласен с тем,
что настоящее заявление совместно с любой другой представленной им
информацией составляет неотъемлемую часть страхового полиса обязательного
страхования, заключенного в отношении указанных в настоящем заявлении
имущественных интересов. Указанные сведения относятся к существенным
обстоятельствам, влияющим на степень риска.
Страхователь выражает согласие на обработку страховщиком персональных
данных, указанных в заявлении и иных документах, используемых страховщиком
для их обработки в соответствии с законодательством Российской Федерации о
персональных данных и с целью исполнения страховщиком условий договора
обязательного страхования и требований, установленных законодательством
Российской Федерации, в том числе в целях проверки качества оказания
страховых услуг и урегулирования убытков по договору страхования,
осуществления страховой выплаты, администрирования договора, в
статистических целях и в целях проведения анализа.
Страховщик имеет право осуществлять следующие действия (операции) с
персональными данными страхователя (в том числе с данными специальной
категории): сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение
(обновление, изменение), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также
их передачу участникам, определенным законодательством Российской Федерации
об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного
объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте.
Страхователь ______________________ (____________________ ________________)
(личная подпись) (инициалы, фамилия)
М.П. (при наличии)
"__" ________________ 20__ г.
(дата заполнения заявления)
5. Страховая премия (заполняется страховщиком)
Наименование опасного производственного объекта Код вида опасного производственного объекта Страховая сумма Базовая ставка Коэффициенты <1> страховых тарифов Страховой тариф Страховая премия
К1 К2
Выдан страховой полис обязательного страхования __________ ________________
(серия) (номер)
Особые отметки ____________________ ___________ ______________________
____________________ _____________________________ ______________
Страховщик _____________ _______________________
(представитель страховщика) (личная (инициалы, фамилия
подпись) уполномоченного лица)
Адрес (место нахождения) ____________________ ___________ _________________
____________________ _____________________________ ______________
БИК
ИНН
КПП
ОКПО
"__" _____________ 20__ г.
--------------------------------
<1> К1 - коэффициент, зависящий от уровня безопасности опасного объекта, в том числе с учетом соблюдения требований технической и пожарной безопасности при эксплуатации опасного объекта, готовности к предупреждению, локализации и ликвидации чрезвычайной ситуации, возникшей в результате аварии на опасном объекте.
К2 - коэффициент, зависящий от отсутствия или наличия страховых случаев, произошедших в период действия предшествующего договора обязательного страхования из-за нарушения страхователем норм и правил эксплуатации опасного объекта, установленных законодательством Российской Федерации.
