Приложение 3
к Положению Банка России
от 28 декабря 2016 года N 574-П
"О правилах обязательного страхования
гражданской ответственности
владельца опасного объекта
за причинение вреда в результате
аварии на опасном объекте"
ЗАЯВЛЕНИЕ
об обязательном страховании гражданской ответственности
владельца опасного объекта за причинение вреда
в результате аварии на опасном объекте
(для гидротехнического сооружения)
от "__" ___________ 20__ г.
I. Сведения о страхователе (владельце опасного производственного объекта)
1. Страхователь ____________________ ___________ ______________________
(полное наименование юридического лица или инициалы,
фамилия индивидуального предпринимателя)
____________________ _____________________________ _____________
(дата рождения индивидуального (ИНН юридического лица или
предпринимателя) индивидуального предпринимателя)
____________________ _____________________________ ____________
(свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер)
либо документ, удостоверяющий личность
индивидуального предпринимателя)
2. Адрес (место нахождения) страхователя ____________________ _____________
____________________ _____________________________ ____________
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)
____________________ _____________________________ __________
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
3. Руководитель страхователя - юридического лица __________________________
(инициалы, фамилия,
должность)
____________________ _____________________________ ______________
4. Реквизиты ИНН ОКПО ОКВЭД
КПП ОГРН
Расчетный счет Корреспондентский счет
Банк БИК
5. Контактная информация лица, ответственного за страхование Инициалы, фамилия
адрес электронной почты номер контактного телефона
Прошу заключить договор обязательного страхования в соответствии с
Федеральным законом "Об обязательном страховании гражданской
ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате
аварии на опасном объекте" на срок с "__" ____ 20__ г. по "__" ____ 20__ г.
Страховая премия уплачивается: единовременно
в рассрочку 2 платежами
в рассрочку 4 платежами
II. Сведения о гидротехническом сооружении
1. Владелец: Владельцем является страхователь
Владельцем является (являются) иное лицо (иные
лица) (указать)
Владелец 1 ____________________ ___________ _________________________
(полное наименование юридического лица или инициалы, фамилия
индивидуального предпринимателя)
____________________ _____________________________ _____________
(дата рождения индивидуального (ИНН юридического лица или
предпринимателя) индивидуального предпринимателя)
____________________ _____________________________ ____________
(свидетельство о регистрации юридического (серия) (номер)
лица либо документ, удостоверяющий личность
индивидуального предпринимателя)
Адрес (место нахождения) владельца:
____________________ _____________________________ ___________
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)
____________________ _____________________________ __________
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
Владелец 2 ____________________ ___________ _________________________
(полное наименование юридического лица или инициалы, фамилия
индивидуального предпринимателя)
____________________ _____________________________ _____________
(дата рождения индивидуального (ИНН юридического лица или
предпринимателя) индивидуального предпринимателя)
____________________ _____________________________ ____________
(свидетельство о регистрации юридического (серия) (номер)
лица либо документ, удостоверяющий личность
индивидуального предпринимателя)
Адрес (место нахождения) владельца:
____________________ _____________________________ ____________
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)
____________________ _____________________________ __________
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
наименование гидротехнического сооружения
назначение гидротехнического сооружения
вид гидротехнического сооружения
тип гидротехнического сооружения
класс гидротехнического сооружения
идентификационный код гидротехнического сооружения (в соответствии с выпиской из Российского регистра гидротехнических сооружений)
Наличие декларации безопасности гидротехнического сооружения (далее -
декларация):
да нет
Дата утверждения декларации
Регистрационный номер декларации
Срок действия декларации (при его установлении)
Наименование организации, разработавшей декларацию
2. отметьте знаком (V) максимально возможное количество потерпевших,
жизни или здоровью которых может быть причинен вред в результате аварии на
гидротехническом сооружении
более 3000 человек от 151 до 300 человек иное ___________
(указать)
от 1501 до 3000 человек от 76 до 150 человек
от 301 до 1500 человек от 11 до 75 человек
3. Дата регистрации гидротехнического сооружения
"__" _____________ 20__ г.
4. Адрес (место нахождения) гидротехнического сооружения
____________________ _____________________________ ____________
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)
____________________ _____________________________ ___________
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус)
III. Статистика убытков, заявленные (предполагаемые) претензии
1. Аварии или инциденты на гидротехническом сооружении за последние 5 лет
Дата аварии (инцидента) Дата страхового случая Описание Причина Сведения о документе, содержащем данные об аварии (инциденте) Размер причиненного ущерба третьим лицам, включая работников страхователя Размер страховой выплаты
2. Существуют ли претензии (иски, требования) к страхователю,
находящиеся на стадии разбирательства; известны ли страхователю какие-либо
обстоятельства, которые могут послужить основанием для претензии по
заявленному страхованию:
да нет
При ответе "да" приведите подробности ____________________ ________________
____________________ _____________________________ ______________
3. Сведения о предыдущем страховом полисе обязательного страхования
гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда
в результате аварии на опасном объекте
____________________ _____________________________ ____________
(серия) (номер) (наименование страховщика)
4. Дополнительные сведения ____________________ ___________ _______________
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
Приложения к заявлению:
N наименование документа отметка о наличии (да или нет)
Страхователь подтверждает, что все сообщенные в настоящем заявлении
сведения являются полными и достоверными и что все существенные факты и
обстоятельства, известные страхователю, изложены в настоящем заявлении.
Страхователь обязуется представить страховщику любую другую разумно
затребованную последним информацию, а также сообщать страховщику обо всех
изменениях обстоятельств, указанных в настоящем заявлении, в период
действия договора обязательного страхования. Страхователь согласен с тем,
что настоящее заявление совместно с любой другой представленной им
информацией составляет неотъемлемую часть страхового полиса обязательного
страхования, заключенного в отношении указанных в настоящем заявлении
имущественных интересов. Указанные сведения относятся к существенным
обстоятельствам, влияющим на степень риска.
Страхователь выражает согласие на обработку страховщиком персональных
данных, указанных в заявлении и иных документах, используемых страховщиком
для их обработки в соответствии с законодательством Российской Федерации о
персональных данных и с целью исполнения страховщиком условий договора
обязательного страхования и требований, установленных законодательством
Российской Федерации, в том числе в целях проверки качества оказания
страховых услуг и урегулирования убытков по договору страхования,
осуществления страховой выплаты, администрирования договора, в
статистических целях и в целях проведения анализа.
Страховщик имеет право осуществлять следующие действия (операции) с
персональными данными страхователя (в том числе с данными специальной
категории): сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение
(обновление, изменение), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также
их передачу участникам, определенным законодательством Российской Федерации
об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного
объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте.
Страхователь _____________________ (____________________ _________________)
(личная подпись) (инициалы, фамилия)
М.П. (при наличии)
"__" __________________ 20__ г.
(дата заполнения заявления)
5. Страховая премия (заполняется страховщиком)
Наименование гидротехнического сооружения Код вида гидротехнического сооружения Страховая сумма Базовая ставка Коэффициенты <1> страховых тарифов Страховой тариф Страховая премия
К1 К2
Выдан страховой полис обязательного страхования ____________ ______________
(серия) (номер)
Особые отметки ____________________ ___________ ______________________
____________________ _____________________________ ______________
Страховщик ____________ ______________________
(представитель страховщика) (личная (инициалы, фамилия
подпись) уполномоченного лица)
Адрес (место нахождения) ____________________ ___________ _________________
____________________ _____________________________ ______________
БИК
ИНН
КПП
ОКПО
"__" ____________ 20__ г.
--------------------------------
<1> К1 - коэффициент, зависящий от уровня безопасности опасного объекта, в том числе с учетом соблюдения требований технической и пожарной безопасности при эксплуатации опасного объекта, готовности к предупреждению, локализации и ликвидации чрезвычайной ситуации, возникшей в результате аварии на опасном объекте.
К2 - коэффициент, зависящий от отсутствия или наличия страховых случаев, произошедших в период действия предшествующего договора обязательного страхования из-за нарушения страхователем норм и правил эксплуатации опасного объекта, установленных законодательством Российской Федерации.
