Приложение 4
к Положению Банка России
от 28 декабря 2016 года N 574-П
"О правилах обязательного страхования
гражданской ответственности
владельца опасного объекта
за причинение вреда в результате
аварии на опасном объекте"
ЗАЯВЛЕНИЕ
об обязательном страховании гражданской ответственности
владельца опасного объекта за причинение вреда в результате
аварии на опасном объекте (для автозаправочной станции
жидкого моторного топлива или лифта, подъемной платформы
для инвалидов, эскалатора (за исключением эскалаторов
в метрополитенах), пассажирского конвейера (движущейся
пешеходной дорожки)
от "__" __________ 20__ г.
I. Сведения о страхователе (владельце автозаправочной станции жидкого
моторного топлива или лифта, подъемной платформы для инвалидов, эскалатора
(за исключением эскалаторов в метрополитенах), пассажирского конвейера
(движущейся пешеходной дорожки).
1. Страхователь ____________________ ___________ ______________________
(полное наименование юридического лица или инициалы,
фамилия индивидуального предпринимателя)
____________________ ______________ ____________________ _________________
(дата рождения индивидуального (ИНН юридического лица или
предпринимателя) индивидуального предпринимателя)
____________________ _____________________________ ____________
(свидетельство о регистрации юридического (серия) (номер)
лица либо документ, удостоверяющий
личность индивидуального предпринимателя)
2. Адрес (место нахождения) страхователя ____________________ _____________
____________________ _____________________________ ____________
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)
____________________ _____________________________ __________
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
3. Руководитель страхователя - юридического лица __________________________
(инициалы, фамилия,
должность)
____________________ _____________________________ ______________
4. Реквизиты ИНН ОКПО ОКВЭД
КПП ОГРН
Расчетный счет Корреспондентский счет
Банк БИК
5. Контактная информация лица, ответственного за страхование Инициалы, фамилия
адрес электронной почты номер контактного телефона
Прошу заключить договор обязательного страхования в соответствии с
Федеральным законом "Об обязательном страховании гражданской
ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате
аварии на опасном объекте" на срок с "__" ____ 20__ г. по "__" ____ 20__ г.
Страховая премия уплачивается: единовременно
в рассрочку 2 платежами
в рассрочку 4 платежами
II. Сведения об опасном объекте
1. Владелец: Владельцем является страхователь
Владельцем является (являются) иное лицо (иные
лица) (указать)
Владелец 1 ____________________ ___________ _________________________
(полное наименование юридического лица или инициалы, фамилия
индивидуального предпринимателя)
____________________ _____________________________ _____________
(дата рождения индивидуального (ИНН юридического лица или
предпринимателя) индивидуального предпринимателя)
____________________ _____________________________ ____________
(свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер)
либо документ, удостоверяющий личность
индивидуального предпринимателя)
Адрес (место нахождения) владельца:
____________________ _____________________________ ____________
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)
____________________ _____________________________ __________
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
Владелец 2 ____________________ ___________ _________________________
(полное наименование юридического лица или инициалы, фамилия
индивидуального предпринимателя)
____________________ _____________________________ _____________
(дата рождения индивидуального (ИНН юридического лица или
предпринимателя) индивидуального предпринимателя)
____________________ _____________________________ ____________
(свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер)
либо документ, удостоверяющий личность
индивидуального предпринимателя)
Адрес (место нахождения) владельца:
____________________ _____________________________ ____________
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)
____________________ _____________________________ __________
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
2. Наименование опасного объекта ____________________ _____________________
____________________ _____________________________ ______________
3. Адрес (место нахождения) опасного объекта
____________________ _____________________________ ____________
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)
____________________ _____________________________ ___________
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус)
4. Численность наибольшей работающей смены опасного объекта
(заполняется для автозаправочной станции жидкого моторного топлива)
____________________ _____________________________ ______________
III. Статистика убытков, заявленные (предполагаемые) претензии
1. Количество аварий (инцидентов) на опасном объекте за последние 5 лет
Дата аварии (инцидента) Дата страхового случая Описание Причина Сведения о документе, содержащем данные об аварии (инциденте) Размер причиненного ущерба третьим лицам, включая работников страхователя Размер страховой выплаты
2. Существуют ли претензии (иски, требования) к страхователю,
находящиеся на стадии разбирательства; известны ли страхователю какие-либо
обстоятельства, которые могут послужить основанием для претензии по
заявленному страхованию:
да нет
При ответе "да" приведите подробности ____________________ ________________
____________________ _____________________________ ______________
3. Сведения о предыдущем страховом полисе обязательного страхования
гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда
в результате аварии на опасном объекте
____________________ _____________________________ ____________
(серия) (номер) (наименование страховщика)
4. Дополнительные сведения ____________________ ___________ _______________
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
4.1. Перечень грузоподъемных механизмов (далее - ГПМ), в отношении
которых заключается договор обязательного страхования:
N Наименование ГПМ (лифт, платформа подъемная для инвалидов, эскалатор (за исключением эскалаторов в метрополитенах), пассажирский конвейер (движущаяся пешеходная дорожка) Заводской номер ГПМ (в соответствии с данными паспорта ГПМ (или иного документа, содержащего эти сведения Учетный номер ГПМ (при наличии) Организация-изготовитель (завод-изготовитель) в соответствии с данными паспорта ГПМ (или иного документа, содержащего эти сведения) Адрес (место нахождения) ГПМ
1
2
3
4.2. Приложения к заявлению:
N наименование документа отметка о наличии (да или нет)
Страхователь подтверждает, что все сообщенные в настоящем заявлении
сведения являются полными и достоверными и что все существенные факты и
обстоятельства, известные страхователю, изложены в настоящем заявлении.
Страхователь обязуется представить страховщику любую другую разумно
затребованную последним информацию, а также сообщать страховщику обо всех
изменениях обстоятельств, указанных в настоящем заявлении, в период
действия договора обязательного страхования. Страхователь согласен с тем,
что настоящее заявление совместно с любой другой представленной им
информацией составляет неотъемлемую часть страхового полиса обязательного
страхования, заключенного в отношении указанных в настоящем заявлении
имущественных интересов. Указанные сведения относятся к существенным
обстоятельствам, влияющим на степень риска.
Страхователь выражает согласие на обработку страховщиком персональных
данных, указанных в заявлении и иных документах, используемых страховщиком
для их обработки в соответствии с законодательством Российской Федерации о
персональных данных и с целью исполнения страховщиком условий договора
обязательного страхования и требований, установленных законодательством
Российской Федерации, в том числе в целях проверки качества оказания
страховых услуг и урегулирования убытков по договору страхования,
осуществления страховой выплаты, администрирования договора, в
статистических целях и в целях проведения анализа.
Страховщик имеет право осуществлять следующие действия (операции) с
персональными данными страхователя (в том числе с данными специальной
категории): сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение
(обновление, изменение), обезличивание, блокирование, уничтожение, а
также их передачу участникам, определенным законодательством Российской
Федерации об обязательном страховании гражданской ответственности владельца
опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном
объекте.
Страхователь _______________________ (______________________)
(личная подпись) (инициалы, фамилия)
М.П. (при наличии)
"__" _________________ 20__ г.
(дата заполнения заявления)
5. Страховая премия (заполняется страховщиком)
Наименование опасного объекта Код вида опасного объекта Страховая сумма Базовая ставка Коэффициенты <1> страховых тарифов Страховой тариф Страховая премия
К1 К2
Выдан страховой полис обязательного страхования ___________ _______________
(серия) (номер)
Особые отметки ____________________ ___________ ______________________
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
Страховщик ____________________ _____________
(представитель страховщика) (личная (инициалы, фамилия
подпись) уполномоченного лица)
Адрес (место нахождения) ____________________ ___________ _________________
____________________ _____________________________ ______________
БИК
ИНН
КПП
ОКПО
"__" ________________ 20__ г.
--------------------------------
<1> К1 - коэффициент, зависящий от уровня безопасности опасного объекта, в том числе с учетом соблюдения требований технической и пожарной безопасности при эксплуатации опасного объекта, готовности к предупреждению, локализации и ликвидации чрезвычайной ситуации, возникшей в результате аварии на опасном объекте.
К2 - коэффициент, зависящий от отсутствия или наличия страховых случаев, произошедших в период действия предшествующего договора обязательного страхования из-за нарушения страхователем норм и правил эксплуатации опасного объекта, установленных законодательством Российской Федерации.
