Приложение N 5
к Письму МЧС России
от 06.08.2012 N 19-3-1-3170
РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБРАЗЕЦ
Министерство Российской Федерации по делам
гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям
и ликвидации последствий стихийных бедствий
____________________ _____________________________ ______________
(наименование территориального органа МЧС России)
____________________ _____________________________ ______________
(указывается адрес места нахождения территориального органа МЧС России,
номер телефона, электронный адрес)
____________________ _____________________________ ______________
(наименование органа государственного пожарного надзора)
____________________ _____________________________ ______________
(указывается адрес места нахождения органа государственного
пожарного надзора)
________________________ "__" __________ 20__ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
____________________ _____________________________ ______________
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ
объекта защиты, собственником которого либо лицом,
уполномоченным владеть, пользоваться или распоряжаться
которым является гражданин, не являющийся
индивидуальным предпринимателем
N ______
"__" __________ 20__ г. по адресу: ____________________ ___________________
(место проведения проверки)
На основании:
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,
отчества (последнее - при наличии), должности руководителя, заместителя
руководителя органа государственного пожарного надзора, издавшего
распоряжение или приказ о проведении проверки)
была проведена проверка в отношении:
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование объекта надзора
(местного самоуправления)
Продолжительность проверки:
____________________ _____________________________ ______________
Акт составлен:
____________________ _____________________________ ______________
(наименование органа государственного пожарного надзора)
С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен:
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность
правообладателя иного должностного лица (должностных лиц) или
уполномоченного представителя, присутствовавших при проведении проверки)
Лицо(-а), проводившее(-ие) проверку:
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного
лица (должностных лиц), проводившего(-их) проверку; в случае привлечения к
участию к проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии,
имена, отчества (последнее - при наличии), должности (в случае, если
имеется) экспертов и/или наименование экспертных организаций)
При проведении проверки присутствовали:
____________________ _____________________________ ______________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) преобладателя иного
должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя
гражданина (в случае, если имеется), присутствовавших
при проведении проверки)
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
В ходе проведения проверки:
- выявлены нарушения требований
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
и (или)
выявлены факты невыполнения предписаний органа государственного
____________________ _____________________________ ______________
(с указанием реквизитов выданных предписаний)
пожарного надзора:
____________________ _____________________________ ______________
или
нарушений не выявлено
____________________ _____________________________ ______________
Прилагаемые документы:
1. Протоколы отбора образцов (проб) продукции: ____________________________
2. Фототаблица: ____________________ ___________ ______________________
3. Протоколы (заключения) проведенных исследований (испытаний)
и экспертиз: ____________________ ___________ ________________________
4. Объяснения: ____________________ ___________ ______________________
5. Предписания по устранению выявленных нарушений: ________________________
____________________ _____________________________ ______________
6. Другие документы (их копии): ____________________ ______________________
____________________ _____________________________ ______________
Подписи лиц, проводивших проверку: ____________________ ___________________
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
С актом проверки ознакомлен(а), экземпляр акта со всеми приложениями
получил(а):
____________________ _____________________________ ______________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица -
правообладателя объекта защиты, или его уполномоченного представителя)
"__" __________ 20__ г. _________
(подпись)
____________________ _____________________________ ______________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица -
правообладателя объекта защиты, или его уполномоченного представителя)
"__" __________ 20__ г. _________
(подпись)
Отметка об отказе ознакомления с актом проверки: __________________________
(подпись уполномоченного
должностного лица (лиц),
проводившего проверку)
