Приложение N 8
к Письму МЧС России
от 06.08.2012 N 19-3-1-3170
РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБРАЗЕЦ
Министерство Российской Федерации по делам
гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям
и ликвидации последствий стихийных бедствий
____________________ _____________________________ ______________
(наименование территориального органа МЧС России)
____________________ _____________________________ ______________
(указывается адрес места нахождения территориального органа МЧС России,
номер телефона, электронный адрес)
____________________ _____________________________ ______________
(наименование органа государственного пожарного надзора)
____________________ _____________________________ ______________
(указывается адрес места нахождения органа государственного
пожарного надзора)
Акт N ______
по результатам рассмотрения заявления
"__" __________ 20__ года ________________________
(место составления акта)
____ ч. ____ мин.
____________________ _____________________________ ______________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
государственного(-ых) инспектора(-ов) по пожарному надзору,
____________________ _____________________________ ______________
проводившего(-их) обследование, рассматривавшего заявление)
в период с ____ ч. ____ мин. "__" __________ 20__ г. по ____ ч. ____ мин.
"__" __________ 20__ г. проведено обследование документов, объекта защиты
заинтересованного лица на территории, в зданиях и сооружениях
____________________ _____________________________ ______________
(наименование объекта юридического лица или
____________________ _____________________________ ______________
индивидуального предпринимателя (гражданина),
владельца собственности, имущества и т.п.)
расположенного(-ых) по адресу:
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
при обследовании совместно с
____________________ _____________________________ ______________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
индивидуального предпринимателя, фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) представителя
____________________ _____________________________ ______________
заинтересованного лица, работников, присутствовавших при проведении
____________________ _____________________________ ______________
обследования, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
гражданина, владельца собственности, имущества и т.п.)
по результатам которого установлено:
1) краткая характеристика пожарной опасности объекта защиты:
____________________ _____________________________ ______________
(функциональное назначение объекта защиты (зданий и помещений,
расположенных на территории объекта
____________________ _____________________________ ______________
защиты), количество зданий, их этажность, размеры в плане,
Основные характеристики инженерного оборудования
____________________ _____________________________ ______________
(отопление, вентиляция, электроснабжение). Приводится описание: пожарной
опасности строительных материалов
____________________ _____________________________ ______________
пожарной опасности и огнестойкости строительных конструкций, степеней
огнестойкости зданий (пожарных
____________________ _____________________________ ______________
отсеков), их конструктивной и функциональной пожарной опасности,
____________________ _____________________________ ______________
приводится общая характеристика систем противопожарной защиты
и выполненные режимные мероприятия)
2) в ходе обследования установлено:
N п/п Вид нарушения требований пожарной безопасности с указанием конкретного места выявленного нарушения Пункт (абзац пункта) и наименование нормативного правового акта Российской Федерации и (или) нормативного документа по пожарной безопасности, требования которого(-ых) нарушены
1 2 3
С Актом по результатам рассмотрения заявления ознакомлен:
____________________ ___________ __________________ _____________________
____________________ ___________ __________________ _____________________
____________________ ___________ __________________ _____________________
(Фамилия, инициалы законного представителя (подпись)
юридического лица, фамилия, инициалы руководителя
или иного должностного лица организации; фамилия,
инициалы индивидуального предпринимателя, их
законных представителей, а также лиц,
присутствовавших при проведении обследования)
"__" __________ 20__ г.
Акт составлен в двух экземплярах, копию получил:
____________________ ___________ __________________ _____________________
(фамилия, инициалы законного представителя (подпись)
юридического лица, фамилия, инициалы руководителя
организации; фамилия, инициалы индивидуального
предпринимателя, владельца собственности,
имущества и т.п. (гражданина)
Вывод по результатам обследования:
____________________ _____________________________ ______________
"__" __________ 20__ г.
Обследование проводил:
____________________ ___________ __________________ _____________________
(должность, фамилия, инициалы государственного (подпись)
инспектора по пожарному надзору)
"__" __________ 20__ г. М.Л.П. <*>
--------------------------------
<*> Место личной печати государственного инспектора по пожарному надзору.
