Приложение N 4
к Письму МЧС России
от 06.08.2012 N 19-3-1-3170
РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБРАЗЕЦ
Министерство Российской Федерации по делам
гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям
и ликвидации последствий стихийных бедствий
____________________ _____________________________ ______________
(наименование территориального органа МЧС России)
____________________ _____________________________ ______________
(указывается адрес места нахождения территориального органа МЧС России,
номер телефона, электронный адрес)
____________________ _____________________________ ______________
(наименование органа государственного пожарного надзора)
____________________ _____________________________ ______________
(указывается адрес места нахождения органа
государственного пожарного надзора)
________________________ "__" __________ 20__ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
____________________ _____________________________ ______________
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ
органа государственной власти (местного самоуправления)
N ______
"__" __________ 20__ г. по адресу: ____________________ ___________________
(место проведения проверки)
На основании:
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,
отчества (последнее - при наличии), должности руководителя, заместителя
руководителя органа государственного пожарного надзора, издавшего
распоряжение или приказ о проведении проверки)
была проведена проверка в отношении:
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование органа власти
(местного самоуправления)
Продолжительность проверки:
____________________ _____________________________ ______________
Акт составлен:
____________________ _____________________________ ______________
(наименование органа государственного пожарного надзора)
С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен:
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя,
иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя
органа власти (местного самоуправления) (в случае, если имеется),
присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)
Лицо(-а), проводившее(-ие) проверку:
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного
лица (должностных лиц), проводившего(-их) проверку; в случае привлечения к
участию к проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии,
имена, отчества (последнее - при наличии), должности (в случае, если
имеется) экспертов и (или) наименование экспертных организаций)
При проведении проверки присутствовали:
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя,
иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя
органа власти (местного самоуправления) (в случае, если имеется),
присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
В ходе проведения проверки:
выявлены нарушения в реализации полномочий в области пожарной безопасности,
установленных федеральным законодательством
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
выявлены нарушения требований
____________________ _____________________________ ______________
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
и (или)
выявлены факты невыполнения предписаний органа государственного пожарного
____________________ _____________________________ ______________
(с указанием реквизитов выданных предписаний)
надзора
____________________ _____________________________ ______________
или
нарушений не выявлено
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
Прилагаемые документы:
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
Подписи лиц, проводивших проверку:
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
С актом проверки ознакомлен(-а), копию акта со всеми приложениями
____________________ _____________________________ ______________
получил(-а):
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя,
иного должностного лица или уполномоченного представителя органа власти
(местного самоуправления), его уполномоченного представителя)
__ __________ 20__ г. _________
(подпись)
Запись об отказе ознакомления с актом проверки:
____________________ _____________________________ ______________
(подпись уполномоченного должностного лица (лиц),
проводившего(-их) проверку)
