Приложение N 13
к Приказу МЧС России
от 28.05.2012 N 292
(в ред. Приказа МЧС России
от 19.09.2017 N 392)
Форма
_____________________
(лицензирующий орган)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии
(для юридического лица)
Заявитель ____________________ ___________ __________________________
(полное наименование юридического лица (сокращенное и фирменное
наименование при наличии))
адрес места нахождения (включая иных обособленных подразделений)
____________________ _____________________________ ______________
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ________________
почтовый адрес ____________________ ___________ ______________________
телефон (при наличии) _____________, телефакс (при наличии) ______________,
адрес электронной почты _____________________ организационно-правовая форма
____________________ _____________________________ ______________
государственный регистрационный номер записи о создании юридического
лица (ОГРН) ____________, серия свидетельства ____________, N ____________,
выдано "__" _________ 20__ г.
____________________ _____________________________ ______________
(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________________,
серия свидетельства ____________, N ____________,
выдано "__" _________ 20__ г.
реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за
предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты
государственной пошлины, ____________________ ___________ _________________
____________________ _____________________________ ______________
(указать дату и номер документа)
____________________ _____________________________ ______________
(указываются сведения, предусмотренные частью 9 статьи 18 Федерального
____________________ _____________________________ ______________
закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных
видов деятельности")
в лице ____________________ ___________ ___________________________
(должность руководителя, Ф.И.О.)
просит переоформить лицензию от "__" ____________ г. N ____________________
в связи с ____________________ ___________ __________________________
(указывается причина)
на осуществление вида деятельности ____________________ ___________________
(вид деятельности с указанием
выполняемых работ, оказываемых услуг)
Руководитель ____________________ ___________ _________________ с условиями
(наименование юридического лица)
и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами,
регулирующими осуществление данного вида деятельности, ознакомлен и
обязуется соблюдать.
Приложение: документы для переоформления лицензии согласно описи на
______ л.
Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной
форме:
направлять информацию ; не направлять информацию .
________________________ _______________ __________________________
(должность руководителя) (подпись) (фамилия и инициалы)
М.П. (при наличии)
