Приложение N 20
к Приказу МЧС России
от 28.05.2012 N 292
(введено Приказом МЧС России
от 23.09.2015 N 512)
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата лицензии
(для юридического лица)
Заявитель ____________________ ___________ __________________________
(полное наименование организации (сокращенное и фирменное
наименование организации)
адрес места нахождения (включая адреса филиалов, представительств и иных
обособленных подразделений) ____________________ __________________________
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ________________
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
почтовый адрес ____________________ ___________ ______________________
телефон ________________, телефакс ______________, e-mail _________________
организационно-правовая форма ____________________ ________________________
основной государственный регистрационный номер записи о создании
юридического лица
(ОГРН) _________________________, серия свидетельства ________, N ________,
выдано "__" ____________ 20__ г.
(ИНН) __________________________, серия свидетельства ________, N ________,
выдано "__" ____________ 20__ г.
в лице ____________________ ___________ ___________________________
(должность руководителя, Ф.И.О.)
просит предоставить дубликат лицензии от "__" __________ г. N _____________
на осуществление вида деятельности ____________________ ___________________
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
(вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)
Приложение: на ___ л.
Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной
форме:
--¬ --¬
направлять информацию ¦ ¦; не направлять информацию ¦ ¦.
L-- L--
____________________________ _______________ ________________________
(должность руководителя) (подпись) (фамилия и инициалы)
