Приложение N 14
к Приказу МЧС России
от 28.05.2012 N 292
(в ред. Приказа МЧС России
от 19.09.2017 N 392)
Форма
_____________________
(лицензирующий орган)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии
(для индивидуального предпринимателя)
Заявитель: ____________________ ___________ _________________________
(фамилия имя отчество (при наличии)
индивидуального предпринимателя)
документ, удостоверяющий личность, серия ______ N _____, выдан "__" ____ г.
____________________ _____________________________ ______________
(кем выдан)
зарегистрированный: ____________________ ___________ _____________________
(адрес места регистрации)
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
____________________ _____________________________ ______________
телефон: _________________, телефакс: __________________, адрес электронной
почты (при наличии) ____________________ ___________ _____________________
основной государственный регистрационный номер индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП) _____________, серия свидетельства _______________
_____________________, N _____________________, выдано "__" ____________ г.
____________________ _____________________________ ______________
(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)____________________________
серия свидетельства ____________, N _____________, выдано "__" _________ г.
реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за
предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты
государственной пошлины, ____________________ ___________ _________________
(указать дату и номер документа)
____________________ _____________________________ ______________
(указываются сведения, предусмотренные частью 9 статьи 18 Федерального
____________________ _____________________________ ______________
закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных
видов деятельности")
прошу переоформить лицензию от "__" ____________ г. N _____________________
в связи с ____________________ ___________ __________________________
(указывается причина)
на осуществление вида деятельности ____________________ ___________________
(вид деятельности с указанием
выполняемых работ, оказываемых услуг)
С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными
правовыми актами, регулирующими осуществление указанного вида деятельности,
знаком и обязуюсь выполнять.
Приложение: документы для переоформления лицензии согласно описи на
______ л.
Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной
форме:
направлять информацию ; не направлять информацию .
________________________ _________________
(фамилия и инициалы) (подпись)
М.П. (при наличии)
