Приложение N 1
к Приказу МЧС России
от 28.05.2012 N 292
(в ред. Приказа МЧС России
от 01.08.2013 N 511)
Форма
_____________________
(лицензирующий орган)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
(для юридического лица)
Заявитель ____________________ ___________ __________________________
(наименование организации, в том числе полное, сокращенное
____________________ _____________________________ ______________
и фирменное наименование организации)
адрес места нахождения (включая адреса филиалов, представительств и иных
обособленных подразделений) ____________________ __________________________
____________________ _____________________________ ______________
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ________________
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
почтовый адрес ____________________ ___________ ______________________
телефон _________, телефакс _____________, email __________________________
организационно-правовая форма ____________________ ________________________
основной государственный регистрационный номер записи о создании
юридического лица (ОГРН) ________, серия свидетельства _______, N
___________,
выдано "__" ___________ 20__ г.
____________________ _____________________________ ______________
(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную
регистрацию, номер телефона)
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________
серия свидетельства _________, N _________, выдано "__" ________________ г.
реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной
пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт
уплаты указанной государственной пошлины, ____________________ ____________
(указать дату и номер документа)
в лице ____________________ ___________ ___________________________
(должность, фамилия и инициалы руководителя)
просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности ___________
____________________ _____________________________ ______________
(вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)
____________________ _____________________________ ______________
Руководитель ____________________ __________ с условиями и требованиями
(сокращенное наименование
организации)
лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими
осуществление данного вида деятельности, ознакомлен и обязуется соблюдать.
Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на ___ л.
Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной
форме:
--¬ --¬
направлять информацию ¦ ¦; не направлять информацию ¦ ¦.
L-- L--
________________________ _______________ ____________________________
(должность руководителя) (подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.
