Приложение N 21
к Приказу МЧС России
от 28.05.2012 N 292
(введено Приказом МЧС России
от 23.09.2015 N 512)
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата лицензии
(для индивидуального предпринимателя)
Заявитель ____________________ ___________ __________________________
(фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)
документ, удостоверяющий личность, серия _____ N _____, выдан "__" _____ г.
____________________ _____________________________ ______________
(кем выдан)
проживающий: ____________________ ___________ ________________________
(адрес места жительства)
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
____________________ _____________________________ ______________
телефон ___________________, телефакс ______________, e-mail ______________
основной государственный регистрационный номер индивидуального
предпринимателя
(ОГРНИП) _______________________, серия свидетельства ________, N ________,
выдано "__" ____________ 20__ г.
(ИНН) __________________________, серия свидетельства ________, N ________,
выдано "__" ____________ 20__ г.
в лице ____________________ ___________ ___________________________
(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
просит предоставить дубликат лицензии от "__" __________ г. N _____________
на осуществление вида деятельности ____________________ ___________________
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
(вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)
Приложение: на ___ л.
Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной
форме:
--¬ --¬
направлять информацию ¦ ¦; не направлять информацию ¦ ¦.
L-- L--
________________________ _______________
(фамилия и инициалы) (подпись)
