Приложение N 2
к Приказу МЧС России
от 28.05.2012 N 292
(в ред. Приказа МЧС России
от 01.08.2013 N 511)
Форма
_____________________
(лицензирующий орган)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
(для индивидуального предпринимателя)
Заявитель: ____________________ ___________ ______________________
(фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)
документ, удостоверяющий личность, серия__________ N __________, выдан "__"
____ г. ____________________ ___________ ___________________________
(кем выдан)
проживающий: ____________________ ___________ ________________________
(адрес места жительства)
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
____________________ _____________________________ ______________
телефон: ______________, телефакс: _______________, email _________________
основной государственный регистрационный номер записи о государственной
регистрации (ОГРН) _________, серия свидетельства _______, N _____________,
выдано "__" _________ г.
____________________ _____________________________ ______________
(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную
регистрацию, номер телефона)
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________
серия свидетельства _________, N _________, выдано "__" ________________ г.
реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной
пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт
уплаты указанной государственной пошлины, ____________________ ____________
(указать дату и номер документа)
просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности ___________
____________________ _____________________________ ______________
(вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)
С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными
правовыми актами, регулирующими осуществление данного вида деятельности,
ознакомлен и обязуюсь соблюдать.
Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на ___ л.
Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной
форме:
--¬ --¬
направлять информацию ¦ ¦ не направлять информацию ¦ ¦
L-- L--
____________________ __________________
(фамилия и инициалы) (подпись)
М.П.
