Приложение 11
к Правилам по охране труда
при эксплуатации магистральных
нефтепродуктопроводов
ПОТ РО 112-002-98
Обязательное
Предприятие
(подразделение)
УТВЕРЖДАЮ
__________________________
должность, фамилия, и.о.
__________________________
подпись
"__" ____________ 19__ г.
НАРЯД-ДОПУСК
на выполнение работ повышенной опасности
1. Выдан (кому) ____________________ ___________ _____________________
(должность руководителя, ответственного
____________________ _____________________________ ______________
за проведение работ), Ф.И.О., дата
2. На выполнение работ ____________________ ___________ _______________
(характер и содержание работы, опасные
____________________ _____________________________ ______________
и вредные производственные факторы)
3. Место проведения работ ____________________ ________________________
(отделение, участок, установка, аппарат,
____________________ _____________________________ ______________
выработка, помещение)
4. Состав бригады исполнителей (в том числе дублеры, наблюдающие)
(При большом числе членов бригады ее состав и требуемые сведения
приводятся в прилагаемом списке с отметкой об этом в настоящем пункте.)
N п/п Фамилия, имя, отчество Выполняемая функция Квалификация (разряд, группа по электробезопасности) С условиями работы ознакомлен, инструктаж получил
Подпись Дата
1. Производитель работ (ответственный, старший исполнитель, бригадир)
2.
3.
5. Планируемое время проведения работ, если это требует нормативный
документ, регламентирующий безопасное проведение работ.
Начало _____________________ время _____________________ дата;
Окончание __________________ время _____________________ дата.
6. Меры по обеспечению безопасности ____________________ ______________
(организационные
____________________ _____________________________ ______________
и технические меры безопасности, осуществляемые при подготовке объекта
____________________ _____________________________ ______________
к проведению работ повышенной опасности, при их проведении,
____________________ _____________________________ ______________
средства коллективной и индивидуальной защиты, режим работы)
7. Требуемые приложения ____________________ __________________________
(наименование схем, эскизов,
____________________ _____________________________ ______________
анализов, ППР и т.п.)
8. Особые условия ____________________ ___________ ___________________
(в том числе присутствие лиц надзора
____________________ _____________________________ ______________
при проведении работ)
9. Наряд выдал ____________________ ___________ _____________________
(должность, Ф.И.О., подпись выдавшего наряд, дата)
____________________ _____________________________ ______________
10. СОГЛАСОВАНО:
со службами (техники безопасности, ____________________________
пожарной охраны, (ГСС (ВГСМ), (название службы, Ф.И.О.
механической, энергетической и др. ____________________________
при необходимости) ответственного лица,
подпись, дата)
со взаимосвязанными цехами, участками, ____________________________
владельцем ЛЭП и др. (цех, участок, Ф.И.О.
ответственного лица,
подпись, дата)
11. Объект к проведению работ подготовлен:
Ответственный за подготовку объекта ____________________________
(должность, Ф.И.О., подпись,
____________________________
дата, время)
Руководитель работ ____________________________
(должность, Ф.И.О., подпись,
____________________________
дата, время)
12. К выполнению работ допускаю: ____________________ _________________
(должность, Ф.И.О., подпись,
____________________ _____________________________ ______________
дата, время)
13. Отметка о ежедневном допуске к работе, окончании этапа работы:
Дата Меры безопасности по п. 6 выполнены
Начало работы Окончание
Время (час., мин.) Подпись допускающего к работе Подпись руководителя работ Время (час., мин.) Подпись руководителя работ
14. Наряд-допуск продлен до ____________________ __________
(дата, время, подпись выдавшего
____________________ __________
наряд, Ф.И.О., должность)
15. Продление наряда-допуска ____________________ __________
согласовано (в соответствии с п. 10) (название службы, цеха,
участка, др.,
____________________ __________
должность ответственного лица,
____________________ __________
Ф.И.О., подпись, дата, время)
16. К выполнению работ на период продления допускаю ___________________
____________________ _____________________________ ______________
(должность допустившего, Ф.И.О., подпись, дата, время)
17. Изменения состава бригады исполнителей:
Введен в состав бригады Выведен из состава бригады Руководи- тель работ (подпись)
Ф.И.О. Дата, время Квалификация, разряд, группа Выполняемая функция С условиями работы ознакомлен, проинструктирован (подпись) Ф.И.О. Дата, время Выполняемая функция
18. Работа выполнена в полном объеме, рабочие места приведены в
порядок, инструмент и материалы убраны, люди выведены, наряд-допуск закрыт
____________________ _____________________________ ______________
(руководитель работ, подпись, дата, время)
____________________ _____________________________ ______________
(начальник смены (старший по смене) по месту проведения работ,
____________________ _____________________________ ______________
Ф.И.О., подпись, дата, время)
Примечания:
1. Наряд-допуск выписывается в двух экземплярах: один экземпляр остается у лица, ответственного за проведение работ, второй - передается пожарной охране предприятия для хранения в течение года.
2. Наряд-допуск является письменным разрешением на производство работ в течение всего срока, необходимого для выполнения указанного в наряде объема работ.
3. Наряд-допуск оформляется отдельно на каждый вид работы.
4. Перерыв в работе в течение или после окончания рабочей смены оформляется в наряде-допуске с указанием даты и времени с подписью лица, выдавшего наряд-допуск и ответственного за проведение работ.
5. В случае необходимости изменения вида, увеличения объема работ и расширения рабочего места оформляется новый наряд-допуск.
6. Запрещается вносить в наряд-допуск исправления, перечеркивания и оформлять записи карандашом.
