Приложение 12
к Правилам по охране труда
при эксплуатации магистральных
нефтепродуктопроводов
ПОТ РО 112-002-98
Обязательное
__________________________
(наименование предприятия)
УТВЕРЖДАЮ
Директор ________________
(подпись)
"__" ____________ 19__ г.
АКТ N
готовности резервуара N _________ к зачистным работам
"__" ____________ 19__ г. Предприятие ________________________
____________________ _____________________________ ______________
(наименование объекта)
Комиссия в составе:
____________________ _____________________________ ______________
(должность, фамилия, имя, отчество)
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
в присутствии ответственного лица по зачистке _________________________
(должность,
____________________ _____________________________ ______________
фамилия, имя, отчество)
составили настоящий акт в следующем:
____________________ __________ нами проведен осмотр и проверена готовность
(дата)
резервуара к выполнению зачистных работ ____________________ __________
(наименование и
_____________________________ из-под ____________________ _________________
номер резервуара) (какой хранится нефтепродукт)
для ____________________ ___________ ___________________________
(указать назначение и требуемую степень зачистки)
При осмотре и проверке установлено, что при подготовке к работам по
зачистке ____________________ ___________ ___________________________
(наименование и номер резервуара)
В соответствии с Правилами по охране труда и Правилами пожарной
безопасности выполнено следующее
Наименование мероприятий Исполнение
Освобождение ____________________ ____________________ от нефтепродукта
(N резервуара)
____________________ _____________________________ ______________
(указать способ освобождения и количество оставшегося нефтепродукта
____________________ _____________________________ ______________
(куб. м), уровень (см), характеристику остатка)
Отсоединение ____________________ _________ от всех трубопроводов путем
(N резервуара)
установки заглушек (кроме зачистного) ____________________ ____________
Пропарка ____________________ ___________ ________________________
(время начала и конца пропарки,
____________________ _____________________________ ______________
температура пропарки, °С,
____________________ _____________________________ ______________
температура воздуха, °С)
Освобождение от разжиженного остатка ____________________ _____________
____________________ _____________________________ ______________
(способ освобождения, количество остатка,
____________________ _____________________________ ______________
неподдающегося выкачке, куб. м)
Результат анализа воздуха в ____________________ ______________________
(N резервуара,
____________________ _____________________________ ______________
время отбора пробы,
____________________ _____________________________ ______________
наименование газоанализатора)
на содержание:
Состав Концентрация газов, мг/л Дата и время отбора пробы Номер анализа и дата выдачи справки
Углеводороды
Сероводород
Тетраэтилсвинец
Подготовлены следующие средства для зачистных работ: __________________
(насосы,
____________________ _____________________________ ______________
трубопроводы, моечные машины, эжекторы и другое оборудование)
Подписи: ____________________ ___________ _________________
____________________ ___________ _________________
____________________ ___________ _________________
____________________ ___________ _________________
Резервуар N ________ осмотрен и принят для производства зачистки
Замечания по подготовке резервуара N ___________, коммуникаций и других
средств ____________________ ___________ ___________________________
(если есть, то указать какие)
Ответственный по зачистке резервуара ___________________________
(фамилия, инициалы)
___________________________
(подпись)
