Приложение N 1
к Правилам работы
с персоналом в организациях
нефтепродуктообеспечения
Российской Федерации
ПРОТОКОЛ ПРОВЕРКИ ЗНАНИЙ N ___
Дата проверки ____________________ ____________
Причина проверки ____________________ _________
Комиссия ____________________ ___________ _____________________
(наименование комиссии)
в составе:
Председатель комиссии ____________________ ______________________
(должность, фамилия и инициалы)
Члены комиссии (должность, фамилия и инициалы):
____________________ ___________ ________________________
____________________ ___________ ________________________
____________________ ___________ ________________________
____________________ ___________ ________________________
провела проверку знаний ПОТ, ПТЭ, ППБ и других НТД (ненужное
зачеркнуть)
Проверяемый:
Фамилия, имя, отчество ____________________ _____________________
Место работы ____________________ ___________ __________________
Должность ____________________ ___________ _____________________
Дата предыдущей проверки ____________________ ___________________
Оценка ____________________ ___________ ______________________
Результаты проверки:
По устройству и технической эксплуатации ________________________
По охране труда ____________________ ___________ ________________
По пожарной безопасности ____________________ ___________________
По другим правилам государственного надзора _____________________
____________________ ___________ __________________________
(наименование правил)
Заключение комиссии:
Общая оценка ____________________ ___________ __________________
Продолжительность дублирования <*> ____________________ _________
Допущен к работе в качестве ____________________ ________________
Дата следующей проверки ____________________ ____________________
Подписи:
Председатель комиссии ____________________ ______________________
(подпись, фамилия и инициалы)
Члены комиссии ____________________ _________________
____________________ ___________ ___________________
____________________ ___________ ___________________
____________________ ___________ ___________________
____________________ ___________ ___________________
____________________ ___________ __________________________
____________________ ___________ __________________________
____________________ ___________ __________________________
____________________ ___________ __________________________
(подписи, фамилии и инициалы)
Представитель(ли) органа Госэнергонадзора <**>
____________________ ___________ ___________________________
(подпись, фамилия и инициалы)
С заключением комиссии ознакомлен ____________________ ___________
(подпись, фамилия
и инициалы)
--------------------------------
<*> Указывается для оперативного руководителя, оперативного и оперативно-ремонтного персонала.
<**> Подписывает, если участвует в работе комиссии.
