Приложение 5
к НПБ 169-2001.
Техника пожарная. Самоспасатели
изолирующие для защиты органов
дыхания и зрения людей при эвакуации
из помещений во время пожара.
Общие технические требования.
Методы испытаний
(обязательное)
ПРОТОКОЛ N ______
ИСПЫТАНИЯ САМОСПАСАТЕЛЯ С ХИМИЧЕСКИ СВЯЗАННЫМ
КИСЛОРОДОМ НА ЧЕЛОВЕКЕ
____________________ ___________ ___________________________
(наименование организации, проводившей испытания, подразделение)
____________________ ___________ ___________________________
(место проведения испытания, организация, подразделение,
город, дата)
1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О САМОСПАСАТЕЛЕ
1.1. Наименование самоспасателя и его обозначение ____________
1.2. Изготовитель ___________________________
1.3. Обозначение нормативного документа, в соответствии с
которым изготовлен самоспасатель _______________________
1.4. Номер самоспасателя ___________________
1.5. Дата изготовления ___________________
2. УСЛОВИЯ ИСПЫТАНИЙ
2.1. Температура окружающей среды, °C ________________________
2.2. Относительная влажность, % ____________________ _________
3. ДАННЫЕ ОБ ИСПЫТАТЕЛЕ-ДОБРОВОЛЬЦЕ
3.1. Фамилия, имя, отчество ____________________ _____________
3.2. Возраст, лет _________________________
3.3. Рост __________________
До испытания ¦После испытания
--------------------------------------------------+---------------
3.4. Масса, кг ¦
--------------------------------------------------+---------------
3.5. Температура тела, °C ¦
--------------------------------------------------+---------------
-1 ¦
3.6. Частота пульса, мин ¦
--------------------------------------------------+---------------
3.7. Жизненная емкость легких, л ¦
--------------------------------------------------+---------------
3.8. Артериальное давление, мм рт. ст. ¦
--------------------------------------------------+---------------
4. ЗАПИСЬ НАБЛЮДЕНИЙ В ПРОЦЕССЕ ИСПЫТАНИЯ
-------T------T-------------T-------------T---------------T------¬
¦Время ¦Вид ¦Режим работы,¦Сопротивление¦Объемная доля ¦Часто-¦
¦ от ¦упраж-¦ мин ¦ дыханию, Па ¦газа во вдыха- ¦та ¦
¦начала¦нения ¦ ¦ ¦емом воздухе, %¦пуль- ¦
¦опыта,¦ +------T------+------T------+-------T-------+са, ¦
¦ мин ¦ ¦работа¦отдых ¦ на ¦ на ¦ CO ¦ O ¦ -1 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦вдохе ¦выдохе¦ 2 ¦ 2 ¦мин ¦
+------+------+------+------+------+------+-------+-------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------+------+------+------+------+-------+-------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------+------+------+------+------+-------+-------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------+------+------+------+------+-------+-------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------+------+------+------+------+------+-------+-------+-------
Испытатель _____________________ ___________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Ответственный за испытание __________________ _______________
(подпись) (Ф.И.О.)
