Приложение В
к Правилам ликвидации аварий
и повреждений на магистральных
нефтепроводах
РД 153-39.4-114-01
(обязательное)
Открытое акционерное общество ____________________________
Управление ____________________ __________________________
Структурное подразделение ____________________ ___________
УТВЕРЖДАЮ
______________________
(должность, Ф.И.О.)
______________________
(подпись)
"__" ________ _____ г.
НАРЯД-ДОПУСК N
на проведение огневых (ремонтных), газоопасных и других
работ повышенной опасности
(нужное подчеркнуть)
1. Выдан (кому) ____________________ ___________ _________________
(должность руководителя работ, ответственного
за проведение работ, Ф.И.О., дата)
2. На выполнение работ ____________________ ______________________
(указывается характер и содержание
____________________ ___________ ___________________________
работы, опасные и вредные производственные факторы)
3. Место проведения работ ____________________ ___________________
(участок, установка, аппарат,
коммуникация, помещение)
4. Состав бригады исполнителей, в том числе дублеры, наблюдающие
(при большом числе членов бригады ее состав и требуемые сведения
приводятся в прилагаемом списке с отметкой об этом в настоящем
пункте). В графе 3 указывается: производитель работ (ответственный
исполнитель), исполнитель, бригадир, наблюдающий и т.п.:
Ф.И.О. Профессия, выполняемая функция Квалификация (разряд, группа) по электро- безопасности С условиями работы ознакомлен, инструктаж получил Должность, Ф.И.О., подпись проводившего инструктаж
Подпись Дата
1 2 3 4 5 6 7
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
5. Планируемое время проведения работ:
Начало __________________ время ____________ дата ________________
Окончание _______________ время ____________ дата ________________
6. Меры по обеспечению безопасности ____________________ _________
(организационные и технические
____________________ ___________ ___________________________
меры безопасности, осуществляемые при подготовке
____________________ ___________ ___________________________
объекта к проведению работ, при их проведении, средства
____________________ ___________ ___________________________
коллективной и индивидуальной защиты, режим работы)
При наличии проекта организации подготовки и безопасного
проведения работ в п. 6 пишется: "Указаны в приложении N ___ к
наряду-допуску: "Проект организации подготовки и безопасного
проведения работ".
7. Требуемые приложения: ____________________ ____________________
(наименование схем, эскизов, таблица
____________________ ___________ ___________________________
результатов анализов, проект организации подготовки и безопасного
____________________ ___________ ___________________________
проведения работ и т.п.)
8. Особые условия ____________________ ___________ _______________
(в т.ч. присутствие страхующих (наблюдающих)
лиц при проведении работ)
9. Наряд-допуск выдал ____________________ _______________________
(должность, Ф.И.О., подпись лица, выдавшего
наряд-допуск, дата)
10. Согласовано:
10.1. Со службой охраны труда ____________________ _______________
(при ее наличии на объекте, Ф.И.О.,
подпись, дата)
10.2. С пожарной охраной ____________________ ____________________
(должность, Ф.И.О., подпись, дата, время)
10.3. С взаимодействующими службами, цехами, организациями
____________________ ___________ ____________________________
(указать конкретную службу) (должность, Ф.И.О.,
подпись, дата, время)
____________________ ___________ ____________________________
(указать конкретную службу) (должность Ф.И.О.,
подпись, дата, время)
____________________ ___________ ____________________________
(указать конкретную службу) (должность, Ф.И.О.,
подпись, дата, время)
10.4. С диспетчером, оператором ____________________ _____________
(должность, Ф.И.О., подпись,
дата, время)
11. Анализ воздушной среды перед началом и в период проведения
работ:
Дата и время отбора проб Место отбора проб Опреде- ляемые компо- ненты Допустимая концентра- ция паров Резуль- таты анализа Подпись лица, про- водившего анализ Подпись от- ветственного за проведе- ние работ
При проведении работ более 1 смены таблица результатов анализа
воздушной среды перед началом и в период проведения работ
помещается в приложении к наряду-допуску, а в п. 7 указывается
номер и название приложения.
12. Объект к проведению работ подготовлен:
12.1. ____________________ ___________ ______________________
(должность, Ф.И.О., подпись лица, ответственного
за подготовку работ, дата, время)
12.2. ____________________ ___________ ______________________
(должность, Ф.И.О., подпись лица, ответственного
за проведение работ, дата, время)
13. К выполнению работ допускаю: ____________________ ____________
(должность, Ф.И.О. подпись лица,
____________________ ___________ ___________________________
отвечающего за безопасное производство работ в целом, дата, время)
14. Отметка о ежедневном допуске к работе и перерыве (в том числе
и первый день)
Дата Меры безопасности по п. 6 и анализ воздушной среды по п. 11 выполнены:
Начало работы Окончание работы
Время (ч, мин.) Подписи ответственных: Время (ч, мин.) Подписи ответственных:
За подго- товку к работам За про- ведение работ За подго- товку к работам За про- ведение работ
При проведении работ более 10 дней таблица отметок о ежедневном
допуске к работе и ее окончании помещается в приложение к
наряду-допуску, а в п. 7 указывается номер этого приложения.
15. Наряд-допуск продлен (при необходимости проведения работ
после планируемого времени - см. п. 5) до ________________________
(дата и время,
____________________ ___________ ___________________________
до которого продлевается действие наряда-допуска)
____________________ ___________ ___________________________
(должность, Ф.И.О., подпись лица, выдавшего наряд-допуск,
дата, время)
16. Продление наряда-допуска согласовано (заполняется в случае,
когда работы не закончены в сроки, указанные в п. 5
наряда-допуска, должностными лицами, указанными в п. 10):
16.1. Со службой охраны труда ____________________ _______________
(при ее наличии на нефтепроводном
____________________ ___________ ___________________________
объекте, Ф.И.О., подпись, дата)
16.2. С пожарной охраной ____________________ ____________________
(должность, Ф.И.О., подпись, дата, время)
16.3. С взаимодействующими службами, цехами, организациями:
_____________________________ _____________________________
(указать конкретную службу) (должность, Ф.И.О.,
подпись, дата, время)
_____________________________ _____________________________
(указать конкретную службу) (должность Ф.И.О.,
подпись, дата, время)
_____________________________ _____________________________
(указать конкретную службу) (должность, Ф.И.О.,
подпись, дата, время)
16.4. С диспетчером, оператором ____________________ _____________
(должность, Ф.И.О., подпись,
дата, время)
17. К выполнению работ на период продления допускаю (с учетом
анализа воздушной среды, п. 11): ____________________ ____________
(должность, Ф.И.О., подпись лица,
____________________ ___________ ___________________________
отвечающего за безопасное производство работ в целом, дата, время)
18. Изменения в составе бригады исполнителей:
Введен в состав бригады Выведен из состава бригады Подпись руково- дителя работ, прово- дившего инструк- таж и замену членов бригады
Ф.И.О. С услови- ями рабо- ты озна- комлен, проинст- руктиро- ван (под- пись) Ква- лифи- ка- ция, раз- ряд, груп- па Выпол- няемая функ- ция Дата, время Ф.И.О. Дата, время Выпол- няемая функ- ция
19. Работы выполнены в полном объеме, рабочие места приведены
в порядок, инструмент и материалы убраны, люди выведены
____________________ ___________ ___________________________
(время, дата, подпись ответственного за проведение работ)
____________________ ___________ ___________________________
(время, дата, подпись начальника смены (оператора)
20. Работы приняты, наряд-допуск закрыт
____________________ ___________ ___________________________
(Ф.И.О, должность, подпись лица,
выдавшего наряд-допуск, дата, время)
