Приложение N 1
к Положению о проведении
комиссионного осмотра
и сезонной подготовке локомотивов
ОАО "РЖД" к работе в зимний
и летний периоды
Протокол
от "__" __________ 20__ г.
____________________ _____________________________ ______________
(депо приписки локомотива, дирекция тяги)
комиссионного осмотра локомотива ____________________ _____________________
(серия, номер)
____________________ _____________________________ ______________
(место проведения комиссионного осмотра)
Вид ремонта (осмотра):
Оценочная ведомость:
Наименование оборудования Ф.И.О. члена комиссии Оценка технического состояния Подпись члена комиссии
Механическое оборудование
Электрические машины
Электрооборудование
Автотормозное оборудование
Дизель
Устройства безопасности
Радиосвязь
Инструмент, инвентарь
Противопожарное состояние
Охрана труда
ИТОГОВЫЕ ОЦЕНКИ:
Техническое состояние
Культурное состояние
Пожарная безопасность
Локомотив технически к эксплуатации
(исправен/неисправен) (готов/не готов)
Председатель (зам. председателя) комиссионного осмотра) ___________________
(подпись с расшифровкой,
дата, должность)