Приложение N 15
к Федеральным нормам и правилам
в области промышленной безопасности
"Инструкция по составлению планов
ликвидации аварий на угольных шахтах",
утвержденным приказом Федеральной
службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
от 31 октября 2016 г. N 451
(в ред. Приказа Ростехнадзора
от 25.09.2018 N 459)
(рекомендуемый образец)
УТВЕРЖДАЮ
Технический руководитель
(главный инженер)
шахты
_____________________________
"__" ________________ 20__ г.
АКТ
проверки обеспеченности шахты средствами пожаротушения
и их состояния, оценки технической возможности реализации
режимов водоснабжения шахты, предусматриваемых в позициях
ПЛА, для организации подачи воды для целей пожаротушения
(к ПЛА на период с "__" _____ 20__ г. по "__" _____ 20__ г.)
Комиссия в составе:
председателя комиссии ____________________ ___________ __________________;
(Ф.И.О., должность)
членов комиссии ____________________ ___________ ______________________
(Ф.И.О., должность)
в период с "__" __________ по "__" __________ 20__ г. проверила состояние
противопожарной защиты горного хозяйства и установила следующее.
1. Техническая и проектная документация (состояние проекта
противопожарной защиты) ____________________ ___________ __________________
2. Противопожарные водоемы, насосные установки и хозяйственный
водопровод.
Краткая характеристика источников водоснабжения, пожарных резервуаров и
пожарных насосных станций, обеспечивающих пожаротушение объектов шахты,
сведена в таблице N 1.
Таблица N 1
N п/п Местонахождение резервуаров (водоемов) Емкость, м3 Источники заполнения водоемов Место установки насосных станций Характеристики насосов Примечание
наименование диаметр и длина трубопровода до резервуара, мм/км фактический приток воды в резервуар, м3/ч тип насосов производительность источник питания электроэнергией
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Таблица N 2
N п/п Наименование ствола Диаметр, м Площадь поперечного сечения, м2 Характеристика крепи Расход воды на завесу, м3/ч Фактический расход воды на завесу, м3/ч Напор перед кольцевой завесой, кгс/см2 Количество форсунок, шт.
1 2 3 4 5 6 7 8 9
3. Внешний осмотр сети подземного пожарно-оросительного трубопровода с
замером расхода и напора воды на основных ответвлениях и в конечных точках.
Таблица N 3
N п/п Наименование выработки (N пикета), где произведен замер Замерные характеристики Протяженность пожарно-оросительного трубопровода, км Наличие укомплектованных пожарных кранов Наличие гидроредукторов
расход, м3/ч напор при расходе, МПа требуется имеется требуется имеется требуется имеется
проект факт проект факт
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
4. Гидравлические испытания на прочность и герметичность
пожарно-оросительного трубопровода.
Испытания проводились "__" ________ 20__ г.
Таблица N 4
N п/п Наименование выработки, где проложен трубопровод Характеристика трубопровода от разветвления или узла Давление воды Фактический расход воды, м3/ч Недостатки, обнаруженные при испытании Примечание
длина, км диаметр, мм рабочее при испытании при рабочем давлении при испытании
Pн Pк Pн.ст Pк расходное
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
5. Укомплектованность складов противопожарных материалов и состояние
готовности для доставки этих материалов к месту аварии.
Таблица N 5
N п/п Наименование материалов и оборудования Единица измерения Склады Примечание
поверхностный подземный
необходимо имеется необходимо имеется
1 2 3 4 5 6 7 8
6. Внешний осмотр и проверка исправности автоматических средств
пожаротушения.
Таблица N 6
N п/п Наименование выработки Тип автоматических устройств Дата проверки Требуется Имеется Состояние Примечание
1 2 3 4 5 6 7 8
7. Внешний осмотр и проверка исправности передвижных стационарных
огнетушителей.
Таблица N 7
N п/п Наименование выработки Дата проверки Тип огнетушителей Примечание
переносные передвижные
требуется имеется состояние требуется имеется состояние
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
8. Проверка исправности противопожарных дверей (ляд), установленных в
горных выработках.
Таблица N 8
N п/п Место установки противопожарных дверей (ляд) Положение двери (ляды) в нормальных условиях Количество противопожарных дверей (ляд)
требуется имеется состояние
1 2 3 4 5 6
Выводы и предложения комиссии ____________________ ________________________
Председатель комиссии ____________________ ___________ ___________________
(Ф.И.О., подпись, дата)
Члены комиссии ____________________ ___________ ______________________
(Ф.И.О., подпись, дата)
