Приложение N 3
к Порядку оформления и содержания
заданий на проведение плановых
(рейдовых) осмотров,
обследований территорий
Рекомендуемый образец
Министерство Российской Федерации по делам
гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям
и ликвидации последствий стихийных бедствий
____________________ _____________________________ ______________
(наименование территориального органа МЧС России)
____________________ _____________________________ ______________
(наименование органа государственного пожарного надзора)
____________________ _____________________________ ______________
(адрес места нахождения органа государственного пожарного надзора)
____________________ _____________________________ ______________
(вид надзора: федеральный государственный пожарный надзор, федеральный
государственный надзор в области защиты населения и территорий
от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера)
АКТ
осмотра, обследования территории по плановому
(рейдовому) заданию
от "__" _______ ____ г. N ____
"__" __________ 20__ г. _________________________
(дата составления) (место составления)
Осмотр (обследование) начат (начато) "__" ___ 20__ г. в "__" час. "__" мин.
Осмотр (обследование) окончен (окончено) "__" _________ 20__ г. в "__" час.
"__" мин.
На основании планового (рейдового) задания от "__" ______ ____ г. N ___
____________________ _____________________________ ______________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица (лиц),
____________________ _____________________________ ______________
составившего(ших) акт осмотра, обследования территории)
В присутствии иных представителей органов государственной власти,
органов местного самоуправления, правоохранительных органов (при
привлечении к мероприятию данных органов):
1. ____________________ _____________________________ ___________
(Ф.И.О., должность)
2. ____________________ _____________________________ ___________
(Ф.И.О., должность)
Произведен плановый (рейдовый) осмотр, обследование территории ________
____________________ _____________________________ ______________
(характеристика, местоположение)
____________________ _____________________________ ______________
Мероприятия, проводимые в ходе планового (рейдового) осмотра,
обследования территории: ____________________ ___________ _________________
(фото- и видеосъемка, замеры расстояний,
____________________ _____________________________ ______________
модель применявшихся технических средств)
Метеорологические условия ____________________ ________________________
(ясно, пасмурно, снег, дождь и иные
метеорологические условия)
Обстоятельства, установленные в ходе планового (рейдового) осмотра,
обследования территории, в том числе сведения о выявленных нарушениях
требований пожарной безопасности, требований в области защиты населения и
территорий от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера, а
также сведения о лицах, допустивших нарушение установленных требований: ___
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
К акту осмотра территории прилагаются:
N п/п Наименование приложения (фототаблица, план-схема, иные приложения)
От участников планового (рейдового) осмотра, обследования территорий
поступили (не поступили) заявления (в случае поступления - их содержание):
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
Подписи лиц, участвовавших в плановом (рейдовом) осмотре, обследовании
территорий:
1. ____________________ _____________________________ ___________
(Ф.И.О.) (подпись) (дата)
2. ____________________ _____________________________ ___________
(Ф.И.О.) (подпись) (дата)
Должностное лицо, составившее акт:
___________________________ _______________
(фамилия, инициалы) (подпись)
