Приложение N 16
к Приказу МЧС России
от 28.05.2012 N 292
Форма
_____________________
(лицензирующий орган)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности
(для индивидуального предпринимателя)
Я, ____________________ ___________ ___________________________
(фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)
документ, удостоверяющий личность, серия ____ N ____, выдан "__" ________г.
____________________ _____________________________ ______________
(кем выдан)
проживающий: ____________________ ___________ ________________________
(адрес места жительства)
телефон: _________________, телефакс: ________________, email _____________
основной государственный регистрационный номер записи о государственной
регистрации (ОГРН) _____________, серия свидетельства ____________________,
N ______________, выдано "__" ______________________ г.
____________________ _____________________________ ______________
(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________
серия свидетельства _________, N _______, выдано "__" __________________ г.
сообщаю, что прекратил осуществлять деятельность __________________________
(вид деятельности)
____________________ _____________________________ _____________,
осуществляемую ранее в соответствии с лицензией МЧС России от "__" _____ г.
N __________
_____________ ________________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.
