Приложение
к Правилам МЧС РФ
от 21.04.2006
РД ССПБ-5
ФОРМЫ ОСНОВНЫХ ДОКУМЕНТОВ,
ПРИМЕНЯЕМЫХ В СИСТЕМЕ СЕРТИФИКАЦИИ В ОБЛАСТИ
ПОЖАРНОЙ БЕЗОПАСНОСТИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
РД ССПБ-5
Форма 1
(обязательная)
АКТ ОТБОРА ОБРАЗЦОВ
для проведения сертификационных испытаний
от ___________
на соответствие требованиям
____________________ ___________ ___________________________.
обозначение нормативных документов (ГОСТы, НПБ и др.)
На ____________________ ___________ ___________________________
наименование предприятия и адрес места отбора образцов
____________________ ___________ ___________________________
должность, инициалы, фамилия лица, уполномоченного на отбор образцов
отобраны образцы продукции, изготовленной по
____________________ ___________ ___________________________,
НД (технические условия, ТД изготовителя и т.п.)
принятой...
Отобранные образцы по конструкции, составу и технологии изготовления
идентичны продукции, поставляемой потребителю.
N п/п Наименование продукции Единица измере- ния N партии Размер партии (коли- чество) Дата изго- тов- ления Количество (масса) отобранных образцов
для испытаний контрольных
Отбор образцов производится в соответствии с решением по заявке
N ____ от ___________.
Отобранные образцы упаковываются ____________________ ______________,
вид упаковки
маркируются (этикеткой ОС, этикеткой завода-изготовителя) __________,
вид маркировки
комплектуются документацией ____________________ ____________________
паспорт качества, ТУ, ГОСТ,
технические характеристики
и передаются в ОС в соответствии с условиями договора (контракта)
N ____ от __________.
Условия хранения (складские) ____________________ __________________.
Испытанные образцы подлежат (утилизации, возврату заказчику) _______.
Контрольные образцы подлежат (ответственному хранению в испытательной
лаборатории, у заказчика и т.п.).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ИДЕНТИФИКАЦИИ ПРОДУКЦИИ
1. Наименование продукции, тип (марка) и т.п. ______________________.
2. Наименование страны-изготовителя ____________________ ___________.
3. Наименование фирмы-изготовителя, юридический (фактический) адрес _
____________________ ___________ ___________________________.
4. Коды: ОКП _____________________ ТН ВЭД ___________________________
____________________ ___________ ___________________________.
5. Дополнительная информация (при необходимости) ____________________
____________________ ___________ ___________________________.
ВЫВОДЫ
Представленная продукция идентифицирована (не может быть
идентифицирована) с образцом и (или) ее описанием
____________________ ___________ ___________________________
____________________ ___________ ___________________________
____________________ ___________ ___________________________.
ОЗНАКОМЛЕН Подписи участников отбора
___________________________ __________________________
___________________________ __________________________
представитель изготовителя, __________________________
заявителя подпись материально-ответственного
лица, принявшего образцы
на ответственное хранение
М.П.
