Приложение 1
к Методическим рекомендациям
по организации обследования, ремонту
и обслуживанию вентиляционных каналов
и дымоходов в системе ВДПО
ВСЕРОССИЙСКОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ ПОЖАРНОЕ ОБЩЕСТВО
-----------------------¬
¦ Место для голограммы ¦
¦ или номера ¦
L-----------------------
АКТ N____
о техническом состоянии вентиляционных и дымовых каналов
"__" __________ 20__ г. Договор N _______ от ________
Комиссия в составе:
Представитель заказчика (отв. за газовое хозяйство): ______________________
должность,
____________________ _____________________________ ______________
наименование организации, Ф.И.О. отв. за газовое
хозяйство, N приказа о назначении
Представитель(ли) организации ВДПО: ____________________ __________________
должность(ти), Ф.И.О.
____________________ _____________________________ ______________
провела ____________________ ______________ проверку технического состояния
(первичную/периодическую)
____________________ _________________ каналов в помещениях: ______________
(вентиляционных, дымовых) указать
____________________ _____________________________ ______________
наименование объекта, назначение здания, этажность,
строящееся/эксплуатируемое, помещения, в которых проводится проверка
____________________ _____________________________ ______________
по адресу: ____________________ ___________ _________________________
цель проверки: ____________________ ___________ ______________________
пригодность к эксплуатации, пригодность для отводов
продуктов сгорания от газовых приборов
____________________ _____________________________ ______________
наименование и тип газовых приборов
____________________ _____________________________ ______________
ПРОВЕРКОЙ УСТАНОВЛЕНО:
N п/п Тип канала (вент/дым) Материал канала Сечение канала (м2) Канал от оборудования или помещений Состояние канала очищен/не очищен Наличие тяги и соответствие нормативным требованиям Состояние оголовка
Противопожарная разделка вокруг газовых ____________________ _____________
приборов, соединительных труб и дымовых обеспечена/не обеспечена, указать
каналов, см. величину, см, если не обеспечена,
указать помещения
____________________ _____________
Наличие в нижней части дымовых каналов ____________________ _____________
карманов глубиной не менее 25 см. имеются/отсутствуют, если
и люков для чистки отсутствуют, указать помещения
____________________ _____________
Все дымовые каналы обособленные и ____________________ _____________
плотные, за исключением указать помещения, в которых
не обеспечена обособленность
и плотность
Металлические соединительные трубы ____________________ _____________
находятся в исправном состоянии и имеют если имеются нарушения, указать
не более 3-х поворотов, их присоединение ____________________ _____________
соответствует нормативным требованиям
Суммарная длина участков соединительных ____________________ _____________
труб менее 3-х метров. да/нет, если есть отступления,
указать помещения
Дымовые трубы и выходы вент. каналов ____________________ _____________
находятся вне зоны ветрового подпора да/нет, если находятся в зоне
ветрового подпора, указать
помещения
____________________ _____________
Наличие изменений проекта ____________________ ___________ ________________
нет/есть, указать какие
Примечания: ____________________ ___________ ________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
___________________________ каналы в помещениях ___________________________
(вентиляционные, дымовые) наименование объекта
____________________ _____________________________ ______________
перечислить помещения
СООТВЕТСТВУЮТ нормативным требованиям и пригодны к эксплуатации ___________
под газ, жидкое топливо,
твердое топливо
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
___________________________ каналы в помещениях ___________________________
(вентиляционные, дымовые) наименование объекта
____________________ _____________________________ ______________
перечислить помещения
НЕ СООТВЕТСТВУЮТ нормативным требованиям, газовые приборы _________________
не могут быть подключены,
должны быть отключены
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
Срок действия акта: ____________________ ___________ _______________
период, в течение которого акт действителен
Представитель заказчика: ____________________ ___________ ________________
М.П. подпись Ф.И.О. дата
Представитель(ли) организации ВДПО: _______ уд. N ________ от ___________
подпись N дата
удостоверения, сдачи
экзамена
по ПБ
М.П. _______ уд. N ________ от ___________
подпись N дата
удостоверения, сдачи
экзамена
по ПБ
Ответственный за газовое хозяйство: _______ уд. N ________ от ___________
подпись N дата
удостоверения, сдачи
экзамена
по ПБ
Акт зарегистрирован: ____________________ ___________ ___________________
должность, Ф.И.О. дата
Противопожарный инструктаж проведен:
Подпись инструктирующего: ____________________ ___________ ________________
подпись Ф.И.О. дата
Подпись инструктируемого: ____________________ ___________ ________________
подпись Ф.И.О. дата
Приложение: Технический отчет.
