Приложение 4.1
к НПБ 162-97
к Единой методике огневых
полигонных испытаний
специальной защитной
одежды пожарных по проверке
эксплуатационных показателей
ФОРМУЛЯР
испытания спецодежды пожарных
"__" ___________199 г.
1. Данные о СЗО: ____________________ ________________________
____________________ ___________ ___________________________
____________________ ___________ ___________________________
2. Данные о дыхательном аппарате: ____________________________
____________________ ___________ ___________________________
3. Данные об испытателе:
Ф.И.О. ____________________ ___________ _____________________
Возраст ____________________ Рост _______________________
Стаж работы в пожарной охране, лет ___________________________
Степень тренированности при высоких температурах _____________
Медицинские показатели До испытания После испытания
Температура тела, °С
Частота пульса, уд/мин
Артериальное давление, мм рт. ст.
Масса тела, кг
Потоотделение, кг
4. Место и условия испытаний
Место испытаний: ____________________ ________________________
____________________ ___________ ___________________________
Температура воздуха, °С ____________________ _________________
Давление в дыхательном аппарате, атм:
- до испытания ____________________ __________________________
- после испытания ____________________ _______________________
5. Запись наблюдений
------T------------------------T-----------------T---------------¬
¦Номер¦ Вид работы ¦Продолжительность¦Частота пульса,¦
¦ п/п ¦ ¦ работы, мин ¦ уд/мин ¦
+-----+------------------------+-----------------+---------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+-----+------------------------+-----------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
6. Страховщики
------T------------------------------------T---------------------¬
¦Номер¦ Ф.И.О. ¦ Подпись ¦
¦ п/п ¦ ¦ ¦
+-----+------------------------------------+---------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+-----+------------------------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
7. Дополнительные данные:
костюм ____________________ _________________ к работе подготовлен
дыхательный аппарат _________________________ к работе подготовлен
8. Результаты внешнего осмотра СЗО после испытаний:
____________________ ___________ ___________________________
____________________ ___________ ___________________________
____________________ ___________ ___________________________
____________________ ___________ ___________________________
____________________ ___________ ___________________________
____________________ ___________ ___________________________
____________________ ___________ ___________________________
9. Замечания испытателя по результатам работы в СЗО:
____________________ ___________ ___________________________
____________________ ___________ ___________________________
____________________ ___________ ___________________________
____________________ ___________ ___________________________
____________________ ___________ ___________________________
____________________ ___________ ___________________________
____________________ ___________ ___________________________
____________________ ___________ ___________________________
Испытатель ____________________ ____________ (_______________)
С инструкцией по эксплуатации СЗО и правилами техники
безопасности ознакомлен ________________________ (_______________)
Заключение врача:
По состоянию здоровья испытатель ___________________ годен для
проведения испытаний.
____________________ _____________ (_______________)
Ответственный за ТБ: _______________________ (_______________)
Руководитель испытаний: ____________________ (_______________)
