Приложение N 2
к Приказу Рособразования
от 22 ноября 2005 г. N 1455
-----------------------------¬
¦ Форма ПБОУ ¦
¦ (пожарная безопасность ¦
¦образовательного учреждения)¦
L-----------------------------
-----------------------------¬
¦ Годовая ¦
L-----------------------------
---------------------------------------------------------------¬
¦ Сведения ¦
¦о состоянии пожарной безопасности в образовательном учреждении¦
¦ за 200_ г. ¦
L---------------------------------------------------------------
----------------------------------------------T------------------¬
¦ Представляют: ¦ Сроки ¦
¦ ¦ представления ¦
+---------------------------------------------+------------------+
¦образовательные учреждения профессионального ¦до 20 января после¦
¦образования и организации, подведомственные ¦отчетного года ¦
¦Федеральному агентству по образованию: ¦ ¦
¦- Федеральному агентству по образованию; ¦ ¦
¦образовательные учреждения: ¦ ¦
¦- соответствующему местному (муниципальному) ¦до 10 января после¦
¦или региональному органу ¦отчетного года ¦
¦управления образованием (профобразованием) ¦ ¦
¦по подчиненности ¦ ¦
L---------------------------------------------+-------------------
Раздел 1. Общие сведения
1. Наименование субъекта Российской Федерации __________________
2. Наименование образовательного учреждения ____________________
3. Почтовый адрес ____________________ _________________________
N п/п Наименование показателя За от- четный период
1 2 3
Раздел 2. Объект пожара
4. Количество пожаров всего
5. Вид объекта пожара:
5.1. учебный корпус
5.2. общежитие
5.3. склад
5.4. спортивный комплекс
5.5. гараж
5.6. транспортное средство
6. Этажность здания (всего этажей)
7. Этаж, на котором возник пожар
8. Степень огнестойкости здания (I, II, III, IV, V)
9. Место возникновения пожара:
9.1. помещения в здании (сооружении)
9.2. инженерные коммуникации
9.3. отсек транспортного средства
9.4. открытая технологическая установка
9.5. строительные конструкции
9.6. вне здания
10. Причины возникновения пожара:
10.1. умышленные действия по уничтожению (повреждению) имущества, нанесение вреда здоровью человека при помощи огня (поджоги)
10.2. неисправность оборудования, нарушение технологического процесса, в том числе при работе с химическими реактивами
10.3. нарушение правил устройства и эксплуатации электрооборудования
10.4. несоблюдение правил эксплуатации электробытовых приборов
10.5. несоблюдение правил при проведении электросварочных и других огневых работ
10.6. несоблюдение правил пожарной безопасности при эксплуатации печей
10.7. нарушение правил устройства и эксплуатации теплогенерирующих агрегатов и установок
10.8. неосторожное обращение с огнем (курение, костры и т.д.)
10.9. грозовые разряды
10.10. нарушение правил устройства и эксплуатации транспортных средств
10.11. неустановленные
11. По отношению виновника пожара к объекту пожара:
11.1. работник учреждения, организации, предприятия
11.2. работник эксплуатирующей организации
11.3. арендатор
11.4. лицо, обучающееся в данном образовательном учреждении
11.5. постоянно проживающий в общежитии
11.6. временно проживающий в общежитии
11.7. постороннее лицо
11.8. прочее
12. Результат дознания по пожару:
12.1. возбуждено уголовное дело
12.2. отказано в возбуждении уголовного дела
Раздел 3. Последствия пожара
13. Уничтожено в результате пожара и возгорания:
13.1. строений
13.2. помещений (кв. м)
13.3. единиц оборудования
13.4. других материальных ценностей
14. Общий материальный ущерб (тыс. руб.)
15. Число пострадавших во время пожара (чел.)
16. Со смертельным исходом:
16.1. а) работников
16.2. б) обучающихся
17. Травмировано с тяжелым исходом:
17.1. а) работников
17.2. б) обучающихся
18. Травмировано с легким исходом:
18.1. а) работников
18.2. б) обучающихся
19. Условия, способствовавшие травмированию людей:
19.1. несвоевременная эвакуация людей из здания
19.2. поражение опасными факторами пожара
19.3. нарушение техники безопасности при спасении пострадавших
19.4. поражение вторичными факторами пожара
20. Причина гибели людей:
20.1. гибель людей по причинам, связанным с пожаром
20.2. обострение хронических заболеваний в результате стресса, полученного при пожаре
20.3. причина гибели людей, не связанная с пожаром
20.4. прочие причины
Раздел 4. Развитие и тушение пожара
21. Условия, способствующие развитию пожара:
21.1. позднее обнаружение пожара
21.2. позднее сообщение о пожаре в пожарную охрану
21.3. отсутствие мер по борьбе с пожаром до прибытия подразделений пожарной охраны
21.4. форс-мажорные обстоятельства
21.5. прочие условия
22. Результат работы установок пожарной автоматики:
(указать наименование)
22.1. не включены
22.2. сработали
22.3. не сработали (неисправны)
Раздел 5. Профилактические мероприятия
23. Общие затраты на обеспечение пожарной безопасности в отчетном году (оснащение противопожарным оборудованием, средствами защиты и пожаротушения и др.) (тыс. руб.)
24. Количество обученных работников по пожарной безопасности за отчетный период
25. Количество проведенных тренировок по эвакуации работников и обучающихся за отчетный период
26. Количество сотрудников в службе пожарной безопасности образовательного учреждения
27. Количество проведенных проверок органами госпожнадзора (всего)
28. Количество мероприятий, предложенных органами госпожнадзора к исполнению
28.1. из них исполнено образовательным учреждением
29. Дата последней проверки органами госпожнадзора
Руководитель
организации ___________________ ______________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо,
ответственное за
составление формы ___________________ ______________________
(Ф.И.О.) (подпись)
____________________________ "__" _______________ 20__ год
(номер контактного телефона) (дата составления отчета)
