Приложение 1
к Рекомендациям по организации
пожарно-профилактической работы
на объектах нефтепродуктопроводного транспорта
РД 153-39.4-051-00
Утверждаю
Предприятие (подразделение)
__________________________
__________________________
(подпись) (Ф.И.О)
"___" ____________ 200_ г.
НАРЯД-ДОПУСК
на выполнение работ повышенной опасности
1. Выдан (кому) ____________________ ___________ _____________________
должность руководителя работ (ответственного
за выполнение работ), Ф.И.О., дата
2. На выполнение работ ____________________ ___________ _______________
указывается характер и содержание работы,
опасные и вредные производственные факторы
3. Место проведения работ ____________________ ________________________
отделение, участок, установка,
аппарат, помещение
4. Состав бригады исполнителей (в т.ч. дублеры, наблюдающие).
(При большом числе членов бригады ее состав и требуемые сведения
приводятся в прилагаемом списке с отметкой об этом в настоящем пункте)
----T-----------------------T-----------T--------------------T------------¬
¦ N ¦ Ф.И.О. ¦Выполняемая¦ Классификация ¦С условиями ¦
¦п/п¦ ¦ функция ¦ (разряд, группа по ¦ работы ¦
¦ ¦ ¦ ¦электробезопасности)¦ознакомлен, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ инструктаж ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ получил ¦
+---+-----------------------+-----------+--------------------+-------T----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦подпись¦дата¦
+---+-----------------------+-----------+--------------------+-------+----+
¦1 ¦Производитель работ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(отв., старший ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦исполнитель, бригадир) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+-----------------------+-----------+--------------------+-------+-----
5. Планируемое время проведения работ:
Начало ____________ время ____________ дата
Окончание _________ время ____________ дата
6. Меры по обеспечению безопасности ____________________ ______________
указываются организационные
____________________ _____________________________ ______________
и технические меры безопасности, осуществляемые при подготовке объекта
____________________ _____________________________ ______________
к проведению работ повышенной опасности, при их проведении, средства
коллективной и индивидуальной защиты, режим работы
7. Требуемые приложения ____________________ __________________________
наименование схем, эскизов, анализов,
____________________ _____________________________ ______________
ППР и т.п.
8. Особые условия ____________________ ___________ ___________________
в т.ч. присутствие лиц, осуществляющих надзор
за проведением работ
9. Наряд выдал ____________________ ___________ _____________________
должность, Ф.И.О., подпись выдавшего наряд, дата
10. Согласовано:
со службами (техники безопасности, ____________________ ______________
пожарной охраны, ГСС (ВГСМ), (название службы, Ф.И.О.
механической, энергетической ____________________ ______________
и др. при необходимости ответственного лица, подпись, дата)
со взаимосвязанными цехами, ____________________ ______________
участками, владельцами ЛЭП и др. (цех, участок, Ф.И.О.
____________________ ______________
ответственного лица, подпись, дата)
11. Объект к проведению работ подготовлен:
Ответственный за подготовку объекта ____________________ ______________
должность, Ф.И.О., подпись
____________________ ______________
дата, время
Руководитель работ ____________________ ______________
должность, Ф.И.О., подпись
____________________ ______________
дата, время
12. К выполнению работ допускаю: ____________________ _________________
должность, Ф.И.О., подпись
13. Отметка о ежедневном допуске к работе, окончании этапа работы
Дата Меры безопасности по п. 6 выполнены
Начало работы Окончание
время (час. мин.) подпись допускающего к работе подпись руководителя время (час. мин.) подпись допускающего к работе
14. Наряд-допуск продлен до ____________________ ______________________
дата, время, подпись выдавшего наряд,
Ф.И.О., должность
15. Продление наряда-допуска согласовано (в соответствии с п. 10):
____________________ _____________________________ ______________
(название службы, цеха, участка и др., должность ответственного, Ф.И.О.,
подпись, дата, время)
16. К выполнению работ на период продления допускаю
____________________ _____________________________ ______________
должность допускающего, Ф.И.О., подпись, дата, время
17. Изменение состава бригады исполнителей:
Введен в состав бригады
Ф.И.О. с условиями работы ознакомлен, проинструктирован (подпись) квалификация, разряд, группа выполняемая функция дата, время
Выведен из состава бригады Руководитель работ (подпись)
Ф.И.О. дата, время выполняемая функция
18. Работа выполнена в полном объеме, рабочие места приведены в
порядок, инструмент и материалы убраны, люди выведены, наряд-допуск закрыт.
Руководитель работ ____________________ ___________ __________________
подпись, дата, время
Начальник смены (старший)
по месту проведения работ ____________________ ________________________
Ф.И.О., подпись, дата, время
