Приложение 5
к Особенностям
работы с персоналом энергетических организаций
системы жилищно-коммунального хозяйства
Российской Федерации, утв.
Приказом Госстроя РФ
от 21.06.2000 N 141
(обязательное)
ФОРМА ПРОТОКОЛА ПРОВЕРКИ ЗНАНИЙ
(формат 297 x 210)
----------------------------------------------------------------------
____________________ ____________
(наименование организации)
ПРОТОКОЛ ПРОВЕРКИ ЗНАНИЙ N _____
Дата проверки ____________________ ___________ _____________________
Причина проверки ____________________ ___________ ___________________
Комиссия ____________________ ___________ _______________________
(наименование комиссии)
в составе:
Председатель комиссии ____________________ ___________ _______________
(должность, фамилия и инициалы)
Члены комиссии (должность, фамилия и инициалы):
____________________ _____________________________ _________
____________________ _____________________________ _________
____________________ _____________________________ _________
провела проверку знаний ПУЭ, ПТБ, ПТЭ, ППБ и других НТД (ненужное
зачеркнуть)
Проверяемый:
Фамилия, имя, отчество ____________________ __________________________
Место работы ____________________ ___________ ______________________
Должность ____________________ ___________ ______________________
Дата предыдущей проверки ____________________ ________________________
Оценка, группа по электробезопасности ____________________ ___________
Результаты проверки:
По устройству и технической эксплуатации _____________________________
По охране труда ____________________ ___________ ____________________
По пожарной безопасности ____________________ ________________________
По другим правилам органов государственного надзора __________________
____________________ _____________________________ _________
(наименование правил)
Заключение комиссии:
Общая оценка ____________________ ___________ ______________________
Группа по электробезопасности ____________________ ___________________
Продолжительность дублирования <*> ____________________ ______________
Допущен к работе в качестве ____________________ _____________________
Дата следующей проверки ____________________ _________________________
Подписи:
Председатель комиссии ____________________ ___________ _______________
(подпись, фамилия и инициалы)
Члены комиссии ____________________ ___________ _____________________
____________________ ___________ _____________________
____________________ ___________ _____________________
____________________ ___________ _____________________
(подпись, фамилия и инициалы)
Представитель(ли) органов государственного надзора и контроля <**>
____________________ _____________________________ _________
(подпись, фамилия и инициалы)
С заключением комиссии ознакомлен ____________________ _______________
(подпись, фамилия и инициалы)
--------------------------------
<*> Указывается для оперативного руководителя, оперативного и оперативно-ремонтного персонала.
<**> Подписывает, если участвует в работе комиссии.
