Приложение N 3
к Методическим указаниям
о порядке подготовки и аттестации
инспекторского состава по вопросам
государственного надзора
за энергоустановками.
РД-12-05-2007
(обязательное)
ФОРМА ПРОТОКОЛА ПРОВЕРКИ ЗНАНИЙ НОРМ И ПРАВИЛ
ПРОТОКОЛ ПРОВЕРКИ ЗНАНИЙ НОРМ И ПРАВИЛ
N _________
Дата проверки
____________________ ___________ ___________________________
Причина проверки
____________________ ___________ ___________________________
Комиссия
____________________ ___________ ___________________________
(наименование комиссии)
в составе:
председатель
комиссии ____________________ ___________ ______________________
(должность, фамилия и инициалы)
члены комиссии (должность, фамилия и инициалы):
____________________ ___________ ___________________________
____________________ ___________ ___________________________
провела проверку знаний ПУЭ, ПОТ РМ, ПТЭЭСиС, ПТЭЭП, ППБ, ПТЭТЭ и
других нормативно-технических документов (ненужное зачеркнуть)
Проверяемый
Фамилия, имя, отчество
____________________ ___________ ___________________________
Место работы
____________________ ___________ ___________________________
Должность
____________________ ___________ ___________________________
Дата предыдущей проверки,
____________________ ___________ ___________________________
оценка, группа по электробезопасности
____________________ ___________ ___________________________
Результаты проверки знаний:
По устройству энергоустановок и технической эксплуатации
____________________ ___________ ___________________________
____________________ ___________ ___________________________
По охране труда
____________________ ___________ ___________________________
По пожарной безопасности
____________________ ___________ ___________________________
Других правил и инструкций органов государственного надзора
____________________ ___________ ___________________________
____________________ ___________ ___________________________
____________________ ___________ ___________________________
(наименование правил)
Заключение комиссии
Общая
оценка ____________________ ___________ ______________________
Группа по
электробезопасности ____________________ _________________________
Допущен к работе в
качестве ____________________ ___________ ______________________
Дата следующей
проверки ____________________ ___________ ______________________
Подписи:
Председатель комиссии
____________________ ___________ ___________________________
(подпись, фамилия и инициалы)
Члены комиссии
____________________ ___________ ___________________________
(подпись, фамилия и инициалы)
С заключением комиссии ознакомлен
____________________ ___________ ___________________________
(подпись, фамилия и инициалы)
