Приложение N 4
к Приказу Министерства юстиции
Российской Федерации
от 13.10.2011 N 355
--T-¬
Страница ¦0¦1¦
--T-T-T-+-+-+
Форма N ¦Г¦Р¦К¦О¦0¦3¦
L-+-+-+-+-+--
В ____________________ _____________________________ __________
(наименование федерального органа исполнительной власти,
уполномоченного в области ведения государственного реестра
казачьих обществ в Российской Федерации
(его территориального органа))
Сообщение
сведений об общей численности членов казачьего общества,
о фиксированной численности его членов, в установленном
порядке принявших на себя обязательства по несению
государственной или иной службы
--------------------------------------------------------------------------¬
¦ Сведения о казачьем обществе ¦
+----T-----------------------------T--------------------------------------+
¦ 1 ¦Полное наименование ¦ ¦
¦ +-----------------------------+--------------------------------------+
¦ ¦Вид казачьего общества ¦ ¦
¦ +-----------------------------+--------------------------------------+
¦ ¦Основной государственный --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦регистрационный номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ +--------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦Учетный номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----+--------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦Реестровый номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----+--------------------------------------------------------------------+
¦ Адрес (место нахождения) казачьего общества ¦
+----T-----------------------------T-T-T-T-T-T-T--------------------------+
¦ 2 ¦Почтовый индекс ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------------------------+-+-+-+-+-+-+--------------------------+
¦ ¦Субъект Российской Федерации ¦ ¦
¦ +-----------------------------+--------------------------------------+
¦ ¦Район ¦ ¦
¦ +-----------------------------+--------------------------------------+
¦ ¦Город ¦ ¦
¦ +-----------------------------+--------------------------------------+
¦ ¦Населенный пункт ¦ ¦
¦ +-----------------------------+--------------------------------------+
¦ ¦Улица (проспект, переулок ¦ ¦
¦ ¦и т.д.) ¦ ¦
¦ +------------------------T----+----------------T---------------------+
¦ ¦Номер дома ¦Корпус ¦Квартира ¦
¦ ¦(владение) ¦(строение) ¦(офис) ¦
¦ +------------------------+---------------------+---------------------+
¦ ¦Контактный телефон ¦
+----+--------------------------------------------------------------------+
¦ Сведения о структуре казачьего общества ¦
+----T-----------------------------------------T--------------------------+
¦ 3 ¦Количество окружных (отдельских) казачьих¦ ¦
¦ ¦обществ <*> ¦ ¦
¦ +-----------------------------------------+--------------------------+
¦ ¦Количество районных (юртовых) казачьих ¦ ¦
¦ ¦обществ <**> ¦ ¦
¦ +-----------------------------------------+--------------------------+
¦ ¦Количество хуторских, станичных, ¦ ¦
¦ ¦городских казачьих обществ <***> ¦ ¦
L----+-----------------------------------------+---------------------------
-------------------------------
<*> Заполняется войсковым казачьим обществом. Сведения о казачьих
обществах, входящих в состав войскового казачьего общества, указываются в
Листе Б.
<**> Заполняется окружным (отдельским) казачьим обществом. Сведения о
казачьих обществах, входящих в состав окружного (отдельского) казачьего
общества, указываются в Листе Б.
<***> Заполняется окружным (отдельским), районным (юртовым) казачьим
обществом. Сведения о казачьих обществах, входящих в состав окружного
(отдельского), районного (юртового) казачьего общества, указываются
в Листе Б.
--T-¬
Страница ¦0¦2¦
--T-T-T-+-+-+
Форма N ¦Г¦Р¦К¦О¦0¦3¦
L-+-+-+-+-+--
--------------------------------------------------------------------------¬
¦ Сведения о территориальной сфере деятельности ¦
+----T-----------------------------T--------------------------------------+
¦ 4 ¦Наименования сельских и ¦ ¦
¦ ¦городских поселений либо +--------------------------------------+
¦ ¦иных населенных пунктов, ¦ ¦
¦ ¦субъектов Российской +--------------------------------------+
¦ ¦Федерации, на территории ¦ ¦
¦ ¦которых осуществляет +--------------------------------------+
¦ ¦деятельность казачье ¦ ¦
¦ ¦общество (заполняется в +--------------------------------------+
¦ ¦соответствии с уставом ¦ ¦
¦ ¦казачьего общества) +--------------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----------------------------+--------------------------------------+
¦ Сведения о принадлежности к структуре иного казачьего общества ¦
+----T-----------------------------T--------------------------------------+
¦ 5 ¦Полное наименование ¦ ¦
¦ +-----------------------------+--------------------------------------+
¦ ¦Вид казачьего общества ¦ ¦
¦ +-----------------------------+--------------------------------------+
¦ ¦Основной государственный --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦регистрационный номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ +--------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦Учетный номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ +--------------------------------------------------------------------+
¦ ¦Реестровый номер (при --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦наличии) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----+--------------------------------------------------------------------+
¦ Сведения о заявителе (атамане казачьего общества) ¦
+----T-----------------------------T--------------------------------------+
¦ 6 ¦Фамилия ¦ ¦
¦ +-----------------------------+--------------------------------------+
¦ ¦Имя ¦ ¦
¦ +-----------------------------+--------------------------------------+
¦ ¦Отчество (при наличии) ¦ ¦
¦ +-----------------------------+--------------------------------------+
¦ ¦Дата рождения ¦ ¦
¦ +------------------------T-T-T+T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-------------------+
¦ ¦ИНН (при наличии) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------------------------+-+-+T+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-------------------+
¦ ¦Дата избрания ¦ ¦
¦ +-----------------------------+--------------------------------------+
¦ ¦Дата утверждения Президентом ¦ ¦
¦ ¦Российской Федерации <*> ¦ ¦
¦ +-----------------------------+--------------------------------------+
¦ ¦Данные документа, удостоверяющего личность ¦
¦ +-----------------------------T--------------------------------------+
¦ ¦Вид документа ¦ ¦
¦ +-----------------------------+--------------------------------------+
¦ ¦Серия ¦ ¦
¦ +-----------------------------+--------------------------------------+
¦ ¦Номер ¦ ¦
¦ +-----------------------------+--------------------------------------+
¦ ¦Дата выдачи ¦ ¦
¦ +-----------------------------+--------------------------------------+
¦ ¦Кем выдан ¦ ¦
¦ +------------------------T-T-T+T-T-T-T-T-----------------------------+
¦ ¦Код подразделения ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-----------------------------+
¦ ¦Адрес места жительства ¦
¦ +-----------------------------T-T-T-T-T-T-T--------------------------+
¦ ¦Почтовый индекс ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------------------------+-+-+-+-+-+-+--------------------------+
¦ ¦Субъект Российской Федерации ¦ ¦
¦ +-----------------------------+--------------------------------------+
¦ ¦Район ¦ ¦
¦ +-----------------------------+--------------------------------------+
¦ ¦Город ¦ ¦
¦ +-----------------------------+--------------------------------------+
¦ ¦Населенный пункт ¦ ¦
¦ +-----------------------------+--------------------------------------+
¦ ¦Улица (проспект, переулок и ¦ ¦
¦ ¦т.д.) ¦ ¦
¦ +------------------------T----+-----------------T--------------------+
¦ ¦Номер дома ¦Корпус ¦Квартира ¦
¦ ¦(владение) ¦(строение) ¦ ¦
¦ +------------------------+----------------------+--------------------+
¦ ¦Контактный телефон ¦
L----+---------------------------------------------------------------------
-------------------------------
<*> Заполняется войсковым казачьим обществом.
--T-¬
Страница ¦0¦3¦
--T-T-T-+-+-+
Форма N ¦Г¦Р¦К¦О¦0¦3¦
L-+-+-+-+-+--
--------------------------------------------------------------------------¬
¦ Сведения о численности членов казачьего общества ¦
+----T-----------------------------T--------------------------------------+
¦ 7 ¦Общая численность ¦ ¦
¦ +-----------------------------+--------------------------------------+
¦ ¦Численность членов ¦ ¦
¦ ¦казачьего общества, ¦ ¦
¦ ¦принявших на себя ¦ ¦
¦ ¦обязательства по несению ¦ ¦
¦ ¦государственной или иной ¦ ¦
¦ ¦службы <*> ¦ ¦
+----+-----------------------------+--------------------------------------+
¦ Сведения об обязательствах по несению государственной ¦
¦ или иной службы, принятых членами казачьего общества ¦
+----T--------------------------------------------------------------------+
¦8.1 ¦Организация и ведение воинского учета членов казачьих обществ ¦
¦ +---------------------------------------T----------------------------+
¦ ¦Наименование органа, согласовавшего ¦ ¦
¦ ¦обязательства ¦ ¦
¦ +---------------------------------------+----------------------------+
¦ ¦Количество членов казачьего общества, ¦ ¦
¦ ¦принявших обязательства ¦ ¦
¦ +---------------------------------------+----------------------------+
¦ ¦Дата согласования обязательств ¦ ¦
+----+---------------------------------------+----------------------------+
¦8.2 ¦Организация военно-патриотического воспитания призывников, их ¦
¦ ¦подготовки к военной службе ¦
¦ +---------------------------------------T----------------------------+
¦ ¦Наименование органа, согласовавшего ¦ ¦
¦ ¦обязательства ¦ ¦
¦ +---------------------------------------+----------------------------+
¦ ¦Количество членов казачьего общества, ¦ ¦
¦ ¦принявших обязательства ¦ ¦
¦ +---------------------------------------+----------------------------+
¦ ¦Дата согласования обязательств ¦ ¦
+----+---------------------------------------+----------------------------+
¦8.3 ¦Организация вневойсковой подготовки членов казачьих обществ во ¦
¦ ¦время их пребывания в запасе ¦
¦ +---------------------------------------T----------------------------+
¦ ¦Наименование органа, согласовавшего ¦ ¦
¦ ¦обязательства ¦ ¦
¦ +---------------------------------------+----------------------------+
¦ ¦Количество членов казачьего общества, ¦ ¦
¦ ¦принявших обязательства ¦ ¦
¦ +---------------------------------------+----------------------------+
¦ ¦Дата согласования обязательств ¦ ¦
+----+---------------------------------------+----------------------------+
¦8.4 ¦Предупреждение и ликвидация чрезвычайных ситуаций и ликвидация ¦
¦ ¦последствий стихийных бедствий ¦
¦ +---------------------------------------T----------------------------+
¦ ¦Наименование органа, согласовавшего ¦ ¦
¦ ¦обязательства ¦ ¦
¦ +---------------------------------------+----------------------------+
¦ ¦Количество членов казачьего общества, ¦ ¦
¦ ¦принявших обязательства ¦ ¦
¦ +---------------------------------------+----------------------------+
¦ ¦Дата согласования обязательств ¦ ¦
+----+---------------------------------------+----------------------------+
¦8.5 ¦Гражданская и территориальная оборона ¦
¦ +---------------------------------------T----------------------------+
¦ ¦Наименование органа, согласовавшего ¦ ¦
¦ ¦обязательства ¦ ¦
¦ +---------------------------------------+----------------------------+
¦ ¦Количество членов казачьего общества, ¦ ¦
¦ ¦принявших обязательства ¦ ¦
¦ +---------------------------------------+----------------------------+
¦ ¦Дата согласования обязательств ¦ ¦
+----+---------------------------------------+----------------------------+
¦8.6 ¦Осуществление природоохранных мероприятий ¦
¦ +---------------------------------------T----------------------------+
¦ ¦Наименование органа, согласовавшего ¦ ¦
¦ ¦обязательства ¦ ¦
¦ +---------------------------------------+----------------------------+
¦ ¦Количество членов казачьего общества, ¦ ¦
¦ ¦принявших обязательства ¦ ¦
¦ +---------------------------------------+----------------------------+
¦ ¦Дата согласования обязательств ¦ ¦
L----+---------------------------------------+-----------------------------
--------------------------------
<*> Сведения о членах хуторского, станичного, городского казачьего
общества, принявших на себя обязательства по несению государственной или
иной службы, указываются в Листе А.
--T-¬
Страница ¦0¦4¦
--T-T-T-+-+-+
Форма N ¦Г¦Р¦К¦О¦0¦3¦
L-+-+-+-+-+--
-----T--------------------------------------------------------------------¬
¦8.7 ¦Охрана общественного порядка ¦
¦ +--------------------------------------T-----------------------------+
¦ ¦Наименование органа, согласовавшего ¦ ¦
¦ ¦обязательства ¦ ¦
¦ +--------------------------------------+-----------------------------+
¦ ¦Количество членов казачьего общества, ¦ ¦
¦ ¦принявших обязательства ¦ ¦
¦ +--------------------------------------+-----------------------------+
¦ ¦Дата согласования обязательств ¦ ¦
+----+--------------------------------------+-----------------------------+
¦8.8 ¦Обеспечение экологической и пожарной безопасности ¦
¦ +--------------------------------------T-----------------------------+
¦ ¦Наименование органа, согласовавшего ¦ ¦
¦ ¦обязательства ¦ ¦
¦ +--------------------------------------+-----------------------------+
¦ ¦Количество членов казачьего общества, ¦ ¦
¦ ¦принявших обязательства ¦ ¦
¦ +--------------------------------------+-----------------------------+
¦ ¦Дата согласования обязательств ¦ ¦
+----+--------------------------------------+-----------------------------+
¦8.9 ¦Защита государственной границы Российской Федерации ¦
¦ +--------------------------------------T-----------------------------+
¦ ¦Наименование органа, согласовавшего ¦ ¦
¦ ¦обязательства ¦ ¦
¦ +--------------------------------------+-----------------------------+
¦ ¦Количество членов казачьего общества, ¦ ¦
¦ ¦принявших обязательства ¦ ¦
¦ +--------------------------------------+-----------------------------+
¦ ¦Дата согласования обязательств ¦ ¦
+----+--------------------------------------+-----------------------------+
¦8.10¦Охрана объектов животного мира ¦
¦ +--------------------------------------T-----------------------------+
¦ ¦Наименование органа, согласовавшего ¦ ¦
¦ ¦обязательства ¦ ¦
¦ +--------------------------------------+-----------------------------+
¦ ¦Количество членов казачьего общества, ¦ ¦
¦ ¦принявших обязательства ¦ ¦
¦ +--------------------------------------+-----------------------------+
¦ ¦Дата согласования обязательств ¦ ¦
+----+--------------------------------------+-----------------------------+
¦8.11¦Охрана лесов ¦
¦ +--------------------------------------T-----------------------------+
¦ ¦Наименование органа, согласовавшего ¦ ¦
¦ ¦обязательства ¦ ¦
¦ +--------------------------------------+-----------------------------+
¦ ¦Количество членов казачьего общества, ¦ ¦
¦ ¦принявших обязательства ¦ ¦
¦ +--------------------------------------+-----------------------------+
¦ ¦Дата согласования обязательств ¦ ¦
+----+--------------------------------------+-----------------------------+
¦8.12¦Охрана объектов обеспечения жизнедеятельности населения ¦
¦ +--------------------------------------T-----------------------------+
¦ ¦Наименование органа, согласовавшего ¦ ¦
¦ ¦обязательства ¦ ¦
¦ +--------------------------------------+-----------------------------+
¦ ¦Количество членов казачьего общества, ¦ ¦
¦ ¦принявших обязательства ¦ ¦
¦ +--------------------------------------+-----------------------------+
¦ ¦Дата согласования обязательств ¦ ¦
+----+--------------------------------------+-----------------------------+
¦8.13¦Охрана объектов, находящихся в государственной и муниципальной ¦
¦ ¦собственности ¦
¦ +--------------------------------------T-----------------------------+
¦ ¦Наименование органа, согласовавшего ¦ ¦
¦ ¦обязательства ¦ ¦
¦ +--------------------------------------+-----------------------------+
¦ ¦Количество членов казачьего общества, ¦ ¦
¦ ¦принявших обязательства ¦ ¦
¦ +--------------------------------------+-----------------------------+
¦ ¦Дата согласования обязательств ¦ ¦
+----+--------------------------------------+-----------------------------+
¦8.14¦Охрана объектов культурного наследия ¦
¦ +--------------------------------------T-----------------------------+
¦ ¦Наименование органа, согласовавшего ¦ ¦
¦ ¦обязательства ¦ ¦
¦ +--------------------------------------+-----------------------------+
¦ ¦Количество членов казачьего общества, ¦ ¦
¦ ¦принявших обязательства ¦ ¦
¦ +--------------------------------------+-----------------------------+
¦ ¦Дата согласования обязательств ¦ ¦
L----+--------------------------------------+------------------------------
--T-¬
Страница ¦0¦5¦
--T-T-T-+-+-+
Форма N ¦Г¦Р¦К¦О¦0¦3¦
L-+-+-+-+-+--
--------------------------------------------------------------------------¬
¦Заполняется должностным лицом уполномоченного органа (его ¦
¦территориального органа) ¦
+----T--------------------------------------------------------------------+
¦ 9 ¦Документы представлены (нужное отметить знаком "V") ¦
¦ ¦ --¬ ¦
¦ ¦Непосредственно ¦ ¦ ¦
¦ ¦ L-- ¦
¦ ¦ --¬ ¦
¦ ¦По почте ¦ ¦ ¦
¦ ¦ L-- ¦
¦ +--------------------------------------------------------------------+
¦ ¦Дата получения документов уполномоченным органом ¦
¦ +--------------------------------------------------------------------+
¦ ¦Расписка в получении документов выдана (нужное отметить знаком "V") ¦
¦ ¦ --¬ ¦
¦ ¦Непосредственно ¦ ¦ ¦
¦ ¦ L-- ¦
¦ ¦ --¬ ¦
¦ ¦По почте ¦ ¦ ¦
¦ ¦ L-- ¦
¦ +--------------------------------------T-----------------------------+
¦ ¦Должность федерального ¦ ¦
¦ ¦государственного гражданского ¦ ¦
¦ ¦служащего, принявшего документы ¦ ¦
¦ +--------------------------------------+-----------------------------+
¦ ¦Фамилия ¦ ¦
¦ +--------------------------------------+-----------------------------+
¦ ¦Имя ¦ ¦
¦ +--------------------------------------+-----------------------------+
¦ ¦Отчество ¦ ¦
L----+--------------------------------------+------------------------------
----------------------------¬
¦ ¦
L----------------------------
(подпись заявителя)
--T-¬
Страница ¦ ¦ ¦
--T-T-T-+-+-+
Форма N ¦Г¦Р¦К¦О¦0¦3¦
L-+-+-+-+-+--
Лист А
Сведения
о членах хуторского, станичного, городского казачьего
общества, принявших на себя обязательства по несению
государственной или иной службы <*>
____________________ _____________________________ ____________
(полное наименование казачьего общества)
-----T-----------------------------T--------------------------------------¬
¦ 1 ¦Фамилия ¦ ¦
¦ +-----------------------------+--------------------------------------+
¦ ¦Имя ¦ ¦
¦ +-----------------------------+--------------------------------------+
¦ ¦Отчество (при наличии) ¦ ¦
¦ +-----------------------------+--------------------------------------+
¦ ¦Дата рождения ¦ ¦
¦ +------------------------T-T-T+T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-------------------+
¦ ¦ИНН (при наличии) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-------------------+
¦ ¦Данные документа, удостоверяющего личность ¦
¦ +-----------------------------T--------------------------------------+
¦ ¦Вид документа ¦ ¦
¦ +-----------------------------+--------------------------------------+
¦ ¦Серия ¦ ¦
¦ +-----------------------------+--------------------------------------+
¦ ¦Номер ¦ ¦
¦ +-----------------------------+--------------------------------------+
¦ ¦Дата выдачи ¦ ¦
¦ +-----------------------------+--------------------------------------+
¦ ¦Кем выдан ¦ ¦
¦ +------------------------T-T-T+T-T-T-T-T-----------------------------+
¦ ¦Код подразделения ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-----------------------------+
¦ ¦Адрес места жительства ¦
¦ +-----------------------------T-T-T-T-T-T-T--------------------------+
¦ ¦Почтовый индекс ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------------------------+-+-+-+-+-+-+--------------------------+
¦ ¦Субъект Российской Федерации ¦ ¦
¦ +-----------------------------+--------------------------------------+
¦ ¦Район ¦ ¦
¦ +-----------------------------+--------------------------------------+
¦ ¦Город ¦ ¦
¦ +-----------------------------+--------------------------------------+
¦ ¦Населенный пункт ¦ ¦
¦ +-----------------------------+--------------------------------------+
¦ ¦Улица (проспект, переулок и ¦ ¦
¦ ¦т.д.) ¦ ¦
¦ +------------------------T----+-----------------T--------------------+
¦ ¦Номер дома ¦Корпус ¦Квартира ¦
¦ ¦(владение) ¦(строение) ¦ ¦
+----+------------------------+----T--------------
