Приложение N 4
к Правилам противопожарного
режима в Российской Федерации
(в ред. Постановления Правительства РФ
от 20.09.2016 N 947)
Организация УТВЕРЖДАЮ <*>
Предприятие
Цех ____________________ _____________
(руководитель или лицо,
ответственное за пожарную
безопасность, должность, ф.и.о.)
____________________ _____________
(подпись)
" " ___________ 20__ г.
НАРЯД-ДОПУСК
на выполнение огневых работ
1. Выдан (кому) ____________________ ___________ _____________________
(должность руководителя работ,
____________________ _____________________________ ______________
ответственного за проведение работ, ф.и.о., дата)
2. На выполнение работ ____________________ ___________ _______________
(указывается характер и содержание работы)
____________________ _____________________________ ______________
3. Место проведения работ ____________________ ________________________
(отделение, участок, установка,
____________________ _____________________________ ______________
аппарат, выработка, помещение)
4. Состав исполнителей работ
N п/п Ф.И.О. Профессия Инструктаж о мерах пожарной безопасности получил Инструктаж о мерах пожарной безопасности провел (подпись руководителя работ)
подпись дата
5. Планируемое время проведения работ:
Начало ________ время ________ дата
Окончание _____ время ________ дата
6. Меры по обеспечению пожарной безопасности места (мест) проведения
работ ____________________ ___________ ___________________________
(указываются организационные и технические меры пожарной
безопасности,
____________________ _____________________________ ______________
осуществляемые при подготовке места проведения работ)
____________________ _____________________________ ______________
7. Наряд-допуск выдан ____________________ ___________ ________________
(должность и ф.и.о. лица, выдавшего
____________________ _____________________________ ______________
наряд-допуск, подпись, дата)
Наряд-допуск получен ____________________ ___________ _________________
(подпись руководителя работ, дата)
Согласовано ____________________ ___________ __________________
со службами объекта, (название службы, должность и ф.и.о.
на котором будут ____________________ ___________ __________________
производиться огневые ответственного лица, подпись, дата)
работы
8. Место проведения работ подготовлено:
Руководитель работ ____________________ ___________ _____________________
(подпись, дата, время)
Возможность производства работ согласована (в соответствии с пунктом 7)
____________________ _____________________________ ______________
(подпись ответственного лица службы объекта, на котором проводится
работа, дата, время)
9. Ежедневный допуск к работе и время ее окончания
Рабочее место подготовлено, исполнители допущены к работе Работа закончена, исполнители удалены с рабочего места
дата, время подпись руководителя работ подпись ответственного лица службы объекта, на котором проводится работа (в соответствии с пунктом 7) дата, время подпись руководителя работ
10. Продление наряда-допуска согласовано (в соответствии с пунктом 7)
____________________ _____________________________ ______________
(название службы, должность ответственного,
____________________ _____________________________ ______________
ф.и.о., подпись, дата)
11. Изменение состава бригады исполнителей
Введен в состав бригады Выведен из состава бригады Руководитель работ (подпись)
ф.и.о. с условиями работы ознакомлен, проинструктирован (подпись) квалификация, разряд, выполняемая функция дата, время ф.и.о. дата, время выполняемая функция
12. Работа выполнена в полном объеме, рабочие места приведены в
порядок, инструмент и материалы убраны, люди выведены, наряд-допуск закрыт
____________________ _____________________________ ______________
(руководитель работ, подпись, дата, время)
____________________ _____________________________ ______________
(начальник смены (старший по смене) по месту проведения работ,
____________________ _____________________________ ______________
ф.и.о., подпись, дата, время)
--------------------------------
<*> Если этого требует нормативный документ, регламентирующий безопасное проведение работ.
