Приложение N 4
к Правилам по охране
труда при эксплуатации
электроустановок, утвержденным
приказом Минтруда России
от 24.07.2013 N 328н
(в ред. Приказа Минтруда России
от 19.02.2016 N 74н)
ПРОТОКОЛ N ___
ПРОВЕРКИ ЗНАНИЙ ПРАВИЛ РАБОТЫ В ЭЛЕКТРОУСТАНОВКАХ
Дата проверки ____________________ ___________ _______________________
Причина проверки ____________________ ___________ ______________________
Комиссия ____________________ ___________ ___________________________
(наименование комиссии)
в составе:
председатель комиссии ____________________ ___________ ___________________
(должность, фамилия и инициалы)
члены комиссии (должность, фамилия и инициалы):
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
провела проверку знаний нормативных документов, инструкций (указать
наименования).
Проверяемый:
фамилия, имя, отчество ____________________ ___________ __________________
место работы ____________________ ___________ ________________________
должность ____________________ ___________ __________________________
дата предыдущей проверки ____________________ ___________ _________________
оценка, группа по электробезопасности ____________________ ________________
Результаты проверки знаний:
по устройству электроустановок и технической эксплуатации _________________
____________________ _____________________________ ______________
по охране труда ____________________ ___________ ______________________
по пожарной безопасности ____________________ ___________ _________________
других правил и инструкций органов государственного надзора _______________
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
(наименование правил)
Заключение комиссии:
общая оценка ____________________ ___________ ________________________
группа по электробезопасности ____________________ ________________________
продолжительность дублирования <*> ____________________ ___________________
допущен в качестве <**> ____________________ ___________ __________________
к работам в электроустановках напряжением <***> ___________________________
дата следующей проверки ____________________ ___________ __________________
Подписи:
председатель комиссии ____________________ ___________ ___________________
(подпись, фамилия и инициалы)
члены комиссии
____________________ _____________________________ ______________
(подпись, фамилия и инициалы)
представитель(ли) органов государственного надзора и контроля <****>
____________________ _____________________________ ______________
(подпись, фамилия и инициалы)
С заключением комиссии ознакомлен ____________________ ____________________
(подпись, фамилия и инициалы)
--------------------------------
<*> Указывается для диспетчерского, оперативного и оперативно-ремонтного персонала.
<**> Указывается категория персонала: оперативный, оперативно-ремонтный, диспетчерский персонал и др.
<***> Указывается класс напряжения (до 1000 В, до и свыше 1000 В) для работников, допущенных к непосредственному выполнению работ в электроустановках.
<****> Подписывает, если участвует в работе комиссии.
