Акт N _______
технического состояния и исправности работы
противопожарного оборудования
г. _____________ "___"__________ ____ г.
Комиссия в составе председателя комиссии _____________________________,
(указать Ф.И.О.)
членов комиссии ___________________________, _____________________________,
(указать Ф.И.О.)
действующая на основании ______________ от "___"_________ ___ г. N _____, в
присутствии владельца объекта ____________________ __________, а также
____________________ ___________________, руководствуясь ч. 2 ст. 37
Федерального закона от 21.12.1994 N 69-ФЗ "О пожарной безопасности",
Правилами противопожарного режима в Российской Федерации, утв.
Постановлением Правительства РФ от 25.04.2012 N 390, составила настоящий
Акт о нижеследующем:
1. "___"________ ____ г. произвели осмотр следующего противопожарного
оборудования на объекте ____________________ _____________, расположенном
(назначение объекта)
по адресу: ____________________ _______________:
1.1. ____________________ ___________ __________________;
1.2. ____________________ ___________ __________________;
1.3. ____________________ ___________ __________________.
2. В ходе осмотра технического состояния и исправности работы
вышеуказанного оборудования комиссия руководствовалась следующими
основными критериями оценки технического состояния и исправности
противопожарного оборудования:
2.1. Наличие, содержание и исправность первичных средств пожаротушения:
____________________ _____________________________ _____________;
(имеются/отсутствуют, исправны/неисправны)
2.2. Содержание и устройство путей эвакуации в соответствии с
требованиями пожарной безопасности: ____________________ ______________
(соответствуют/
____________________ ___________________.
не соответствуют)
2.3. Наличие, содержание внутреннего противопожарного водопровода:
____________________ _____________________________ _____________.
(имеется/отсутствует, исправен/неисправен)
2.4. Наличие, исправность систем автоматической противопожарной защиты
(АППЗ): ____________________ ___________ ___________________________.
(имеются/отсутствуют, исправны/неисправны)
2.5. Наличие, исправность средств оповещения людей о пожаре, управления
эвакуацией при пожаре: ____________________ ___________ __________________.
(имеются/отсутствуют, исправны/неисправны)
2.6. Эксплуатация электрических сетей, электроустановок и
электротехнических изделий, а также контроль за их техническим состоянием в
соответствии с требованием нормативных документов по электроэнергетике:
____________________ _____________________________ _____________.
(контроль осуществляется/не осуществляется, соответствуют
требованиям/не соответствуют)
3. Оценка комиссии технического состояния и исправности работы
противопожарного оборудования: ____________________ _______________________
____________________ ___________ _________________.
4. Условия проведения осмотра: ___________________________.
Время начала осмотра ___ часов ___ минут.
Время окончания осмотра ____ часов ___ минут.
5. Использованные при осмотре материалы и оборудование:
____________________ _____________________.
6. Особое мнение присутствующих при осмотре:
____________________ _____________________.
7. Настоящий акт составлен и подписан в двух экземплярах, имеющих
равную силу, и хранится по одному экземпляру у владельца объекта,
на котором производился осмотр, и председателя комиссии.
Владелец объекта: Председатель комиссии:
________________ /____________________ __________ /______________
(Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.) (подпись)
Присутствующие при осмотре: Члены комиссии:
________________ /____________________ _________ /______________
(Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.) (подпись)
________________ /____________________ _________ /______________
(Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.) (подпись)
