Приложение
к акту осмотра, обследования территории
по плановому (рейдовому) заданию
Министерство Российской Федерации по делам
гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям
и ликвидации последствий стихийных бедствий
____________________ _____________________________ ______________
(наименование территориального органа МЧС России)
____________________ _____________________________ ______________
(наименование органа государственного пожарного надзора)
____________________ _____________________________ ______________
(адрес места нахождения органа государственного пожарного надзора)
____________________ _____________________________ ______________
(вид надзора: федеральный государственный пожарный надзор, федеральный
государственный надзор в области защиты населения и территорий
от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера)
ПЛАН-СХЕМА
к акту осмотра, обследования территории
по плановому (рейдовому) заданию
от "__" ______ ____ г. N ___
______________________ ______________________
(дата составления) (место составления)
____________________ _____________________________ ______________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
____________________ _____________________________ ______________
должность лица, составившего план-схему)
Краткая характеристика, местоположение, дата и время составления ______
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
Место для план-схемы с указанием условных обозначений (при их наличии)
_______________________ ________________
(фамилия, инициалы) (подпись)
