Приложение
к акту осмотра, обследования территории
по плановому (рейдовому) заданию
Министерство Российской Федерации по делам
гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям
и ликвидации последствий стихийных бедствий
____________________ _____________________________ ______________
(наименование территориального органа МЧС России)
____________________ _____________________________ ______________
(наименование органа государственного пожарного надзора)
____________________ _____________________________ ______________
(адрес места нахождения органа государственного пожарного надзора)
____________________ _____________________________ ______________
(вид надзора: федеральный государственный пожарный надзор, федеральный
государственный надзор в области защиты населения и территорий
от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера)
ФОТОТАБЛИЦА
к акту осмотра, обследования территории
по плановому (рейдовому) заданию
от "__" _______ ____ г. N ___
______________________ ______________________
(дата составления) (место составления)
____________________ _____________________________ ______________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица,
____________________ _____________________________ ______________
составившего фототаблицу)
Краткая характеристика, местоположение, дата и время съемки ___________
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
Место для фотоизображения
_______________________ ________________
(фамилия, инициалы) (подпись)
