Приложение 12
к Рекомендациям по организации
пожарно-профилактической работы
на объектах нефтепродуктопроводного транспорта
РД 153-39.4-051-00
Утверждаю
Генеральный директор
ОАО __________________________
(наименование предприятия)
____________________ _________
(Фамилия И.О.)
"___" ________________ 200_ г.
АКТ
служебного расследования пожара, происшедшего
в ____________________ _____________________________ ____________
наименование ОАО (предприятия), время, дата
на ____________________ _____________________________ ___________
наименование подразделения, объекта
Настоящий акт составлен комиссией в составе
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
1. Почтовый адрес предприятия, на котором случился пожар
____________________ _____________________________ ______________
2. Место пожара (загорания) ____________________ __________________________
Здание, сооружение, площадка, трасса и т.п.
3. Оборудование (имущество), с которого начался пожар
____________________ _____________________________ ______________
4. Что загорелось ____________________ ___________ ______________________
5. Причины пожара ____________________ ___________ ______________________
указать, предполагаемые или установленные
6. Виновники пожара ____________________ ___________ _____________________
(Ф.И.О., должность. Кем установлены)
____________________ _____________________________ ______________
(Предлагаемая мера ответственности)
7. Административные меры, принятые в отношении виновных
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
8. Кто обнаружил пожар ____________________ ___________ __________________
9. Время обнаружения пожара ____________________ __________________________
число, месяц, час, минута
10. Способ и время извещения о пожаре ____________________ ________________
11. Время прибытия первой пожарной команды ____________________ ___________
час, минута
12. Сколько и какие команды и дружины участвовали в тушении, кто
руководил тушением
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
13. Было задействовано на пожаре:
стволов водяных ____________________ _______________
стволов воздушно-механической пены ____________________ _______________
пеноподъемников ____________________ _______________
14. Израсходовано на пожаре ____________________ __________________________
пенообразователя, воды, и т.п.
15. Время ликвидации пожара ____________________ __________________________
число, месяц, час, минута
16. Причины, способствовавшие распространению пожара ______________________
____________________ _____________________________ ______________
17. Сведения о сгоревших и пострадавших сооружениях или строениях,
оборудовании и материалах ____________________ ___________ ________________
____________________ _____________________________ ______________
18. Сведения о пострадавших на пожаре ____________________ ________________
____________________ _____________________________ ______________
19. Убытки:
по капитальным строениям и сооружениям ____________________ ___________
по прочим материальным ценностям ____________________ ___________
20. Сведения о возбуждении уголовного дела
____________________ _____________________________ ______________
(возбуждено или отказано каким органом, когда, по какой статье,
N постановления)
Председатель комиссии ____________________ ___________ ___________________
Члены комиссии
____________________ ___________ ___________________
____________________ ___________ ___________________
____________________ ___________ ___________________
подписи, дата, Ф.И.О.
Примечание: Акт составляется в 3-х экземплярах.
1-й экз. с описанием или донесением высылается в ОАО "АК "Транснефтепродукт";
2-й экз. хранится в акционерном обществе;
3-й экз. остается на объекте (в подразделении), где случился пожар.
