Приложение N 7
к Методическим рекомендациям
по действиям подразделений
федеральной противопожарной службы
при тушении пожаров и проведении
аварийно-спасательных работ
(образец)
АКТ О ПОЖАРЕ
(составляется не менее чем в 2 экз.)
____________________ "__" ____________ 20__ г.
(город, село, район)
Комиссия в составе ____________________ ___________ _____________________
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
составила настоящий акт о пожаре, происшедшем
"__" ___________ 20__ г.
Наименование объекта ____________________ ___________ ____________________
Принадлежность объекта ____________________ ___________ __________________
____________________ _____________________________ ______________
Адрес объекта ____________________ ___________ _______________________
Время обнаружения пожара _____ ч _____ мин.
Место возникновения пожара ____________________ ___________ _______________
Кто обнаружил пожар и каким способом сообщил о нем
в пожарную охрану __________________________ N телефона ___________________
Дата ____________ и время поступления сообщения о пожаре _____ ч _____ мин.
Время прибытия 1 подразделения ФПС _____ ч _____ мин.
Дата _________ и время локализации пожара в ___ ч ___ мин. на пл. ___ кв. м
Дата _________ и время ликвидации пожара в ___ ч ___ мин.
Обстановка к моменту прибытия подразделений ФПС ___________________________
____________________ _____________________________ ______________
(площадь пожара, пути и скорость его распространения, угроза людям,
____________________ _____________________________ ______________
животным, опасность обрушений и взрывов, действия населения)
Силы и средства, применявшиеся при тушении пожара:
____________________ _____________________________ ______________
Участники тушения пожара ____________________ ___________ _________________
____________________ _____________________________ ______________
Количество основных и специальных отделений ____________________ __________
Количество отделений ГДЗС ____________________ ___________ ________________
Число участников тушения ____________________ ___________ _________________
Тип, количество и принадлежность пожарной техники _________________________
Количество и вид поданных стволов: Л, РС-70, РС-50, ГПС, СВП
____________________ _____________________________ ______________
Суммарный фактический расход воды ____________________ ____________________
____________________ _____________________________ ______________
Работа установок пожарной автоматики ____________________ _________________
Огнетушащие вещества, применявшиеся при тушении ___________________________
____________________ _____________________________ ______________
Виды водоисточников, использованных при тушении пожара ____________________
____________________ _____________________________ ______________
Последствия пожара:
Погибло людей: всего ________, в т.ч. детей ________, работников ПО _______
Сведения о погибших ____________________ ___________ _____________________
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
Получили травмы: всего _______, в т.ч. детей _______, работников ПО _______
Сведения о травмированных ____________________ ___________ ________________
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
Уничтожено (повреждено) пожаром:
строений __ /___ ед.; жилых квартир __ /___ ед.,
комнат __ /___ ед.; поэтажной площади __ /___ кв. м,
техники __ /___ ед.; с/х культур ____________________ _____________________
____________________ _____________________________ ______________
(вид и количество)
погибло с/х животных ____________________ ___________ ____________________
(вид и количество)
____________________ _____________________________ ______________
Условия, способствовавшие развитию пожара ____________________ ____________
Первоначальное место возникновения пожара ("очаг" пожара) _________________
____________________ _____________________________ ______________
Причина пожара ____________________ ___________ ______________________
(установленная или предполагаемая)
Спасено на пожаре:
людей ___________ чел., техники _____________ ед., голов скота ___________,
материальных ценностей _________________ тыс. руб.
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
Акт о пожаре направлен для проверки в ____________________ ________________
____________________ _____________________________ ______________
Особые замечания ____________________ ___________ ______________________
____________________ _____________________________ ______________
Подписи членов комиссии: ________________
________________
Экземпляры акта получили: ________________
________________
