Приложение N 5
к Приказу МЧС России
от 28.05.2012 N 292
(в ред. Приказа МЧС России
от 01.08.2013 N 511)
Форма
____________________________
(наименование подразделения)
____________________________
ПОРУЧЕНИЕ N _____
о проведении проверки соответствия соискателя лицензии лицензионным
требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности
В соответствии с ____________________ ___________ ____________________
(указывается нормативный правовой акт,
____________________ _____________________________ ______________
регламентирующий конкретный лицензируемый вид деятельности)
лицензирующий орган в области пожарной безопасности поручает провести
проверку возможности выполнения лицензионных требований и условий
юридическим лицом (индивидуальным предпринимателем): ______________________
____________________ _____________________________ ______________
(указывается наименование юридического лица или фамилия и инициалы
индивидуального предпринимателя)
Адрес места нахождения: ____________________ ___________ __________________
Почтовый адрес: ____________________ ___________ ______________________
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
____________________ _____________________________ ______________
тел.: _____________________________
вх. N _________ от _____________ г.
обратившимся с заявлением о предоставлении лицензии на осуществление
деятельности по: ____________________ ___________ ______________________
____________________ _____________________________ ______________
(вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)
Акт проверки представить в лицензирующий орган факсом _________________
не позднее "__" ______________ г., почтой - в установленном порядке.
___________ _________ ____________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.
