Приложение N 17
к Приказу МЧС России
от 28.05.2012 N 292
Форма
_____________________
(лицензирующий орган)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности
(для юридического лица)
Заявитель ____________________ ___________ __________________________
(полное наименование организации (сокращенное и фирменное
наименование организации))
адрес места нахождения ____________________ ___________ __________________
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ________________
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
почтовый адрес ____________________ ___________ ______________________
телефон ________________, телефакс ______________, email __________________
организационно-правовая форма ____________________ ________________________
государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
(ОГРН) ________________, серия свидетельства ____________, N _____________,
выдано "__" _____________ 20__ г.
____________________ _____________________________ ______________
(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
(ИНН) __________________, серия свидетельства ____________, N ____________,
выдано "__" ___________ 20__ г.
в лице ____________________ ___________ ___________________________
(должность руководителя, Ф.И.О.)
сообщает, что прекратило(а) осуществлять деятельность _____________________
(вид деятельности)
____________________ _____________________________ _____________,
осуществляемую ранее в соответствии с лицензией МЧС России от "__" _____ г.
N _________
________________________ _____________ __________________________
(должность руководителя) (подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.
