Приложение N 15
к Приказу МЧС России
от 28.05.2012 N 292
(в ред. Приказа МЧС России
от 19.09.2017 N 392)
Форма
ВЫПИСКА N __________
из реестра лицензий на осуществление деятельности
____________________ _____________________________ ______________
(вид деятельности)
согласно реестру лицензий ____________________ ___________ ________________
(вид деятельности)
юридическому лицу (индивидуальному предпринимателю) _______________________
(наименование
____________________ _____________________________ ______________
юридического лица или фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)
ОГРН __________________________, ИНН ____________________ _________________
предоставлена лицензия N ________________________ в соответствии с приказом
____________________ __________________ от ______________ N _______________
(наименование подразделения МЧС России)
адрес места нахождения (включая адреса филиалов, представительств и иных
обособленных подразделений) ____________________ __________________________
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
____________________ _____________________________ ______________
перечень выполняемых работ, оказываемых услуг: ________________________
____________________ _____________________________ ______________
в соответствии с ____________________ ________________________ лицензия
переоформлена, в связи с ____________________ ___________ _________________
(основание)
в соответствии с _____________________ действие лицензии приостановлено
(основание)
на срок с "__" ____________________ г. по "__" _________________________ г.
в соответствии с _______________________ действие лицензии возобновлено
(основание)
на срок _________________
в соответствии с _____________ лицензия аннулирована (действие лицензии
(основание)
прекращено) с ____________________________
(указать дату)
дата последней проверки лицензиата ____________________ _______________
нарушения лицензионных требований ____________________ ____________________
(дата и номер документа о привлечении
лицензиата к административной
ответственности)
_________________________ _______________ ____________________ __________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.
