Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Министерством
Российской Федерации по делам
гражданской обороны, чрезвычайным
ситуациям и ликвидации последствий
стихийных бедствий государственной
услуги по предоставлению информации
о присвоенной (об изменении ранее
присвоенной) деятельности и (или)
используемым объектам категории риска
в области гражданской обороны, защиты
населения и территорий от чрезвычайных
ситуаций природного и техногенного
характера и пожарной безопасности,
утвержденному приказом МЧС России
от 14.12.2018 N 600
Форма
____________________ _____________________________ ______________
Наименование территориального органа МЧС России
Заявление
о предоставлении информации о присвоенной (об изменении ранее
присвоенной) деятельности или используемому объекту категории риска
____________________ _____________________________ ______________
в области гражданской обороны, в области защиты населения и территорий
от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера,
в области пожарной безопасности (нужное указать)
Прошу предоставить выписку ____________________ _______________________
о присвоенной (об изменении ранее
присвоенной) деятельности или используемому
объекту категории риска (нужное указать)
Сведения об объекте (деятельности):
наименование объекта или вида деятельности ____________________________
адрес места нахождения объекта или адрес места осуществления
деятельности (при наличии) ____________________ ___________ _______________
Сведения о заявителе:
полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при
наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица ________________
адрес места нахождения юридического лица или индивидуального
предпринимателя ____________________ ___________ ______________________
адрес места жительства индивидуального предпринимателя (физического
лица) ____________________ ___________ ___________________________
почтовый адрес, номер контактного телефона и адрес электронной почты
(при наличии) ____________________ ___________ _______________________
основной государственный регистрационный номер (за исключением
физического лица) ____________________ ___________ ______________________
идентификационный номер налогоплательщика _____________________________
вид государственного надзора ____________________ _____________________
(должность, фамилия, имя, отчество
уполномоченного должностного лица) <*> (подпись)
____________________ _____________________________ __________
<*> (наименование юридического лица, должность, фамилия, имя и отчество
(при наличии) уполномоченного лица (при обращении юридического
лица)/фамилия, имя, отчество (при наличии), вид, серия, номер, дата выдачи
документа, удостоверяющего личность (при обращении индивидуального
предпринимателя или физического лица).
