Приложение N 19
к Приказу МЧС России
от 28.05.2012 N 292
(в ред. Приказа МЧС России
от 01.08.2013 N 511)
Форма
АКТ
проверки работоспособности
(проведения работ по техническому обслуживанию)
средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений
проведена проверка работоспособности (выполнены работы по техническому
обслуживанию) ____________________ ___________ _______________________
(указывается вид системы - АПТ, ПС, ОПС и т.д., а также виды
____________________ _____________________________ ______________
выполняемых работ)
____________________ _____________________________ ______________
(полное наименование юридического лица или фамилия и инициалы
индивидуального предпринимателя (лицензиата),
проводившего проверку (работы))
на объекте: ____________________ ___________ ________________________.
расположенном по адресу: ____________________ ___________ _________________
Проверка работоспособности проведена (работы выполнены) в период с
"__" ___________ г. по "__" ______________ г.
на основании лицензии МЧС России от "__" ___________ г. N _________________
в соответствии с проектом N ________________, выполненным _________________
____________________ _____________________________ ______________
В результате проверки работоспособности средств обеспечения пожарной
безопасности зданий и сооружений установлено: _____________________________
____________________ _____________________________ ______________
(указывается работоспособность (неработоспособность) систем)
_____________________________ ____________________ ____________
(должность) (должность)
_____________________________ ____________________ ____________
(фамилия и инициалы (фамилия и инициалы
представителя заказчика) представителя подрядчика
(лицензиата))
"__" _____________________ г. "__" _________________________ г.
____________________________ ____________________ ____________
(подпись) (подпись)
М.П. М.П.
