Приложение N 3
к Административному регламенту
по исполнению Федеральной службой
по экологическому, технологическому
и атомному надзору государственной
функции по осуществлению контроля
и надзора за соблюдением требований
пожарной безопасности на подземных
объектах, утвержденному приказом
Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
от 20 августа 2014 г. N 369
(рекомендуемый образец)
Бланк
Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
(территориального органа
Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору)
ПРЕДПИСАНИЕ
об устранении выявленных нарушений по результатам
проверки соблюдения требований пожарной безопасности
N ______________
"__" ___________ 20__ г. "_________"
(дата и время составления предписания)
____________________ ___________________
(место составления)
На основании Федерального закона от 21 декабря 1994 г. N 69-ФЗ
"О пожарной безопасности", Федерального закона от 21 июля 1997 г. N 116-ФЗ
"О промышленной безопасности опасных производственных объектов",
постановления Правительства Российской Федерации от 30 июля 2004 г. N 401
"О Федеральной службе по экологическому, технологическому и атомному
надзору" и в соответствии с распоряжением (приказом) Федеральной службы по
экологическому, технологическому и атомному надзору (территориального
органа Ростехнадзора) от _______________ 20__ г. N ____ "О проведении
плановой (внеплановой) проверки соблюдения требований пожарной
безопасности" в период с "__" __________ по "__" ____________ 20__ г. (дата
и время проведения проверки) должностными лицами Федеральной службы по
экологическому, технологическому и атомному надзору (территориального
органа Ростехнадзора) в составе:
1) Фамилия, имя, отчество должность Ответственный за проведение проверки
2) Фамилия, имя, отчество должность
3)
с участием:
1) Фамилия, имя, отчество должность
2) Фамилия, имя, отчество должность
3)
в присутствии: ____________________ ___________ ______________________
(фамилия, имя, отчество, должность представителя
юридического лица
____________________ ___________ _____________________ проведена плановая
или фамилия, имя, отчество индивидуального
предпринимателя)
(внеплановая) проверка соблюдения требований пожарной безопасности
____________________ ___________ ________________________
(полное наименование юридического лица или
фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)
1. Сведения о результатах плановой (внеплановой) проверки соблюдения
требований пожарной безопасности на подземных объектах, в том числе о
выявленных нарушениях, об их характере, о лицах, на которых возлагается
ответственность за совершение этих нарушений
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
2. В ходе проверки выявлены следующие нарушения требований пожарной
безопасности:
N п/п Описание выявленного нарушения Наименование и реквизиты нормативного правового акта и номер его пункта, требования которого нарушены Срок устранения нарушения
1 2 3 4
На основании статьи 6 Федерального закона от 21 декабря 1994 г. N 69-ФЗ "О
пожарной безопасности", Федерального закона от 21 июля 1997 г. N 116-ФЗ "О
промышленной безопасности опасных производственных объектов" и в
соответствии с пунктом 6.6 Положения о Федеральной службе по
экологическому, технологическому и атомному надзору, утвержденного
постановлением Правительства Российской Федерации от 30.07.2004 N 401,
руководителю (представителю) юридического лица (Ф.И.О., должность)
предписывается устранить вышеуказанные нарушения в установленные для этого
сроки и не позднее ___________________ (дата) направить руководителю
____________________ ____________ (наименование органа, издавшего документ
о проведении проверки) уведомление об исполнении предписания с приложением
документов.
3. К предписанию прилагаются протоколы (заключения) проведенных
исследований (испытаний) и экспертиз, объяснения должностных лиц органов
государственного контроля (надзора), работников, на которых возлагается
ответственность за нарушения обязательных требований, другие документы или
их копии, связанные с результатами мероприятия по контролю и надзору:
N п/п Наименование приложения
Предписание от __ _______________ 20__ г. N ________ составлено на ________
страницах в 2 экземплярах.
Подписи должностных лиц (лица), проводивших проверку:
____________________ __________________________ ______________________
(Ф.И.О.) (подпись)
____________________ __________________________ ______________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Подписи лиц, участвующих в проверке:
____________________ __________________________ ______________________
(Ф.И.О.) (подпись)
____________________ __________________________ ______________________
(Ф.И.О.) (подпись)
С предписанием ознакомлен, экземпляр предписания N 1 на руки получен.
Руководитель (представитель) юридического лица
_________________________ _________________ ___________________
(Ф.И.О.) подпись дата
От ознакомления с предписанием руководитель (представитель) юридического
лица отказался
____________________ ____________ _____________________ _________________
Ф.И.О. должностного лица подпись дата
