В ____________________ _____________ районный суд <1>
Истец: ____________________ _________________ (Ф.И.О.
работника/добровольного пожарного (или: наследника)
адрес: ____________________ ________________________,
телефон: ________________, факс: ___________________,
адрес электронной почты: ____________________________
Представитель истца: ____________________________ <2>
адрес: ____________________ ________________________,
телефон: ________________, факс: ___________________,
адрес электронной почты: ____________________________
Ответчик: _____________________________ (наименование
общественного объединения добровольной
пожарной охраны)
адрес: ____________________ ________________________,
телефон: ________________, факс: ___________________,
адрес электронной почты: ____________________________
ИНН: _____________ ОГРН: ____________ (если известны)
Цена иска: ____________________ __________ рублей <3>
Исковое заявление
о возмещении вреда здоровью (жизни),
причиненного при исполнении обязанностей,
связанных с осуществлением деятельности
в добровольной пожарной команде
(или: дружине) <4>
____________________ ____________ состоял (состоит) в штатной должности
(Ф.И.О. работника/добровольного пожарного)
____________________ ___________ добровольной пожарной охраны (или: являлся
(наименование должности)
(является) добровольным пожарным в составе добровольной пожарной команды
(дружины), что подтверждается ____________________ _______________________.
"___"________ ____ г. при следующих обстоятельствах: __________________
здоровью ____________________ ___________________ был причинен вред в форме
(Ф.И.О. работника/добровольного пожарного)
__________________, что подтверждается ____________________________. Размер
причиненного вреда составляет ________________ (______________) рублей, что
подтверждается ____________________ ____________.
Вариант. "___"________ ____ г. при следующих обстоятельствах: _________
____________________ ___________ ________________ погиб, что подтверждается
(Ф.И.О. работника/добровольного пожарного)
___________________.
Согласно п. 2 ч. 1 ст. 14 Федерального закона от 06.05.2011 N 100-ФЗ "О
добровольной пожарной охране" работники добровольной пожарной охраны,
состоящие на должностях, предусмотренных штатным расписанием, и
добровольные пожарные, осуществляющие деятельность в составе добровольной
пожарной команды или добровольной пожарной дружины, имеют право на
возмещение вреда жизни и здоровью, причиненного при исполнении ими
обязанностей, связанных с осуществлением ими деятельности в добровольной
пожарной команде или добровольной пожарной дружине, в порядке,
установленном законодательством Российской Федерации.
Требование (претензию) истца от "___"_______ ____ г. N ___ о возмещении
вреда здоровью (жизни) ____________________ ___________ __________________,
(Ф.И.О. работника/добровольного пожарного)
причиненного при исполнении им обязанностей, связанных с осуществлением
деятельности в добровольной пожарной команде (или: дружине), в размере
________________ (__________) рублей ответчик добровольно не удовлетворил,
сославшись на ____________________ _____________ (или: оставил без ответа),
что подтверждается ____________________ ________________ <5>.
На основании вышеизложенного и руководствуясь п. 2 ч. 1 ст. 14
Федерального закона от 06.05.2011 N 100-ФЗ "О добровольной пожарной
охране", ст. ст. 131, 132 Гражданского процессуального кодекса Российской
Федерации,
ПРОШУ:
обязать ответчика возместить вред здоровью (жизни) ____________________
____________________ ______________________ в размере ________ (__________)
(Ф.И.О. работника/добровольного пожарного)
рублей, причиненный при исполнении им обязанностей, связанных с
осуществлением деятельности в добровольной пожарной команде (или:
дружине).
Приложение:
1. Документы, подтверждающие причинение вреда здоровью истца (жизни
родственника истца) и его размер.
2. Документы, подтверждающие причинение вреда здоровью (или:
наступление смерти) в результате исполнения обязанностей, связанных с
осуществлением деятельности в добровольной пожарной команде.
3. Расчет суммы исковых требований с подтверждающими документами.
Вариант. 4. Копия свидетельства о смерти от "___"__________ ____ г. N
__.
Вариант. 5. Документы, подтверждающие статус наследника.
6. Копия требования (претензии) истца от "___"________ ____ г. N _____
<5>.
7. Доказательства отказа ответчика от удовлетворения требования истца
<5>.
8. Уведомление о вручении или иные документы, подтверждающие
направление Ответчику копий искового заявления и приложенных к нему
документов, которые у него отсутствуют.
9. Доверенность представителя (или иные документы, подтверждающие
полномочия представителя) от "___" __________ ____ N ___ (если исковое
заявление подписывается представителем истца) <2>.
10. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец
основывает свои требования.
"___"________ ____ г.
Истец (представитель):
________________ (подпись) /____________________ ___________ (Ф.И.О.)
--------------------------------
Информация для сведения:
<1> Дела по спорам о возмещении вреда, причиненного жизни или здоровью гражданина, подведомственны судам общей юрисдикции.
Указанные дела, в том числе о компенсации морального вреда при причинении вреда жизни или здоровью гражданина, в соответствии со ст. ст. 23 и 24 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации подсудны районным судам (п. 1 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26.01.2010 N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина").
<2> О требованиях, предъявляемых к представителям и документам, подтверждающим их полномочия, см. ст. ст. 49 - 54 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации.
<3> Цена иска по искам о взыскании денежных средств, согласно п. 1 ч. 1 ст. 91 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, определяется исходя из взыскиваемой денежной суммы.
<4> Согласно пп. 3 п. 1 ст. 333.36 Налогового кодекса Российской Федерации по искам о возмещении вреда, причиненного увечьем или иным повреждением здоровья, а также смертью кормильца, государственная пошлина не уплачивается.
Согласно п. 2 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26.01.2010 N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина" государственная пошлина, от уплаты которой истец был освобожден, взыскивается в соответствующий бюджет с ответчика, если он не освобожден от уплаты государственной пошлины, пропорционально удовлетворенной части исковых требований (ч. 1 ст. 103 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, пп. 8 п. 1 ст. 333.20 части второй Налогового кодекса Российской Федерации).
<5> Согласно п. 3 ст. 132 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации к исковому заявлению должны быть приложены документы, подтверждающие выполнение обязательного досудебного порядка урегулирования спора, если такой порядок установлен федеральным законом.
