Договор безвозмездного оказания медицинских услуг
Договор N _____
безвозмездного оказания медицинских услуг
г. ______________ "___"__________ ____ г.
___________________ ____________________ (Ф.И.О.), паспорт серии _______ N _________, выдан ___________________ ____, адрес: ___________________ _____________, именуем__ в дальнейшем "Пациент", с одной стороны и ___________________ ________________ (наименование медицинской организации), именуем__ в дальнейшем "Исполнитель", в лице ___________________ ______ (должность, Ф.И.О.), действующ___ на основании ___________________ ______ (Устава, доверенности), Лицензия на осуществление медицинской деятельности от "___"___________ ____ г. N ________, выдана ___________________ ______, с другой стороны, совместно именуемые "Стороны", заключили настоящий Договор о нижеследующем:
1. Предмет Договора
1.1. Исполнитель на основании обращения Пациента обязуется безвозмездно оказать ему медицинские услуги по ___________________ ___________________ (вид медицинских услуг) <1> (далее - медицинские услуги) в порядке и в сроки, которые установлены настоящим Договором.
1.2. Исполнитель оказывает медицинские услуги по месту своего нахождения по адресу: ___________________ _____________ в соответствии с установленными Правилами (Приложение N ___).
1.3. Пациент выбирал вариант лечения из следующих предложенных ему вариантов медицинских услуг (лечения):
1.3.1. ___________________ __________________ (вид медицинских услуг, исход, все возможные негативные последствия, противопоказания к применению).
1.3.2. ___________________ _____________________ _________.
1.3.3. ___________________ _____________________ _________.
1.4. В Медицинской карте Пациента от "___"__________ ____ г. N _______ указываются все его пожелания, жалобы, поставленный ему диагноз, предложенные варианты лечения и выбранный Пациентом вариант. Под указанной информацией должна стоять подпись Пациента, лечащего врача (иного специалиста), дата внесения записи и номер Договора.
2. Права и обязанности Сторон
2.1. Исполнитель обязуется:
2.1.1. Обеспечить Пациента бесплатной, доступной и достоверной информацией, включающей в себя сведения о местонахождении Исполнителя (месте его государственной регистрации), режиме работы, перечне бесплатных и платных медицинских услуг с указанием стоимости, об условиях предоставления и получения этих услуг, включая сведения о льготах для отдельных категорий граждан, а также сведения о квалификации и сертификации специалистов.
2.1.2. Оказывать Пациенту медицинские услуги, предусмотренные п. 1.1 настоящего Договора, а при необходимости и дополнительные услуги в соответствии с требованиями ___________________ ______________ (стандарты и требования к медицинским услугам на территории Российской Федерации).
2.1.3. Представить Пациенту список своих сотрудников, обладающих специальным образованием и профессиональными навыками, для ознакомления и закрепления за ним специалистов и/или лечащего врача, которые будут оказывать медицинские услуги.
2.1.4. Не передавать и не показывать третьим лицам находящуюся у Исполнителя документацию о Пациенте.
2.1.5. Сотрудничать при оказании медицинских услуг по настоящему Договору с иными медицинскими учреждениями и специалистами.
2.1.6. Представлять Пациенту отчеты, материалы и заключения о ходе оказания медицинских услуг по настоящему Договору.
2.1.7. Давать при необходимости по просьбе Пациента разъяснения о ходе оказания медицинских услуг ему и заинтересованным лицам, включая государственные и судебные органы.
2.2. Пациент обязуется:
2.2.1. Соблюдать Правила оказания медицинских услуг Исполнителя (Приложение N ____).
2.2.2. По запросу Исполнителя предоставить ему необходимые документы и материалы, предусмотренные Перечнем (Приложение N ___).
2.2.3. Подписывать своевременно Акты сдачи-приемки оказанных услуг Исполнителем (Приложение N ____).
2.3. Исполнитель имеет право:
2.3.1. Получать от Пациента любую информацию, необходимую для выполнения своих обязательств по настоящему Договору. В случае непредоставления либо неполного или неверного предоставления Пациентом информации Исполнитель имеет право приостановить исполнение своих обязательств по настоящему Договору до предоставления необходимой информации.
2.3.2. Требовать от Пациента соблюдения Правил оказания медицинских услуг.
2.4. Пациент имеет право:
2.4.1. Получать от Исполнителя медицинские услуги в соответствии с п. 1.1 настоящего Договора.
2.4.2. Предъявлять требования о возмещении убытков, причиненных неисполнением или ненадлежащим исполнением условий Договора, возмещении ущерба в случае причинения вреда здоровью и жизни, а также о компенсации за причинение морального вреда в соответствии с законодательством Российской Федерации.
2.5. Предоставление Исполнителем дополнительных услуг оформляется дополнительным соглашением Сторон и при необходимости оплачивается в соответствии с Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 N 1006.
2.6. Стороны обязуются хранить в тайне лечебную, финансовую и иную конфиденциальную информацию, полученную от другой Стороны при исполнении настоящего Договора.
3. Порядок исполнения Договора
3.1. Исполнитель представляет Пациенту письменные отчеты о ходе оказания медицинских услуг по настоящему Договору, а также Акт сдачи-приемки оказанных услуг (Приложение N ____).
3.2. Подписываемые Сторонами Акты сдачи-приемки оказанных услуг являются подтверждением оказания услуг Исполнителем Пациенту.
3.3. Отчеты о ходе оказания услуг и Акты сдачи-приемки оказанных услуг представляются Исполнителем до _____ числа месяца, следующего за отчетным периодом.
3.4. Пациент обязуется рассмотреть Отчеты и подписать Акты, представленные Исполнителем, в течение ______ дней с момента их получения при условии отсутствия у Пациента каких-либо замечаний к оказанным Исполнителем медицинским услугам.
При наличии замечаний к оказанным Исполнителем медицинским услугам Пациент указывает об этом в Акте и после устранения Исполнителем всех выявленных замечаний подписывает Отчет (Акт) и передает один экземпляр Исполнителю.
3.5. При оказании медицинских услуг, не указанных в п. 1.1 настоящего Договора, в соответствии с предусмотренным п. 2.5 настоящего Договора дополнительным соглашением Исполнитель представляет Пациенту дополнительные Отчет и Акт, которые после подписания Сторонами являются подтверждением оказания дополнительных услуг Исполнителем Пациенту.
4. Ответственность Сторон и форс-мажорные обстоятельства
4.1. Исполнитель несет ответственность перед Пациентом за неисполнение или ненадлежащее исполнение условий настоящего Договора, несоблюдение требований, предъявляемых к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории Российской Федерации, а также в случае причинения вреда здоровью и жизни Пациента.
4.2. При несоблюдении Исполнителем обязательств по срокам исполнения медицинских услуг Пациент вправе по своему выбору:
- назначить новый срок оказания услуги;
- потребовать исполнения услуги другим специалистом;
- расторгнуть настоящий Договор и потребовать возмещения убытков.
4.3. Ни одна из Сторон не будет нести ответственность за полное или частичное неисполнение другой Стороной своих обязанностей, если неисполнение будет являться следствием обстоятельств непреодолимой силы, таких как пожар, наводнение, землетрясение, забастовки и другие стихийные бедствия, война и военные действия или другие обстоятельства, находящиеся вне контроля Сторон, препятствующие выполнению настоящего Договора, возникшие после заключения Договора, а также по иным основаниям, предусмотренным законом.
Если любое из таких обстоятельств непосредственно повлияло на неисполнение обязательства в срок, указанный в Договоре, то этот срок соразмерно отодвигается на время действия соответствующего обстоятельства.
4.4. Сторона, для которой сделалось невозможным исполнение обязательств по Договору, обязана не позднее _____ дней с момента их наступления и прекращения в письменной форме уведомить другую Сторону о наступлении, предполагаемом сроке действия и прекращении вышеуказанных обстоятельств.
5. Порядок рассмотрения споров
5.1. Все споры, претензии и разногласия, которые могут возникнуть между Сторонами, будут разрешаться путем переговоров.
5.2. При неурегулировании в процессе переговоров спорных вопросов споры подлежат рассмотрению в судебном порядке в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
6. Срок действия Договора
6.1. Настоящий Договор вступает в силу с момента его подписания обеими Сторонами и действует до полного исполнения ими своих обязательств по нему.
Начало оказания медицинских услуг - с "___"________ ____ г.
Окончание оказания медицинских услуг - "___"________ ____ г.
6.2. Настоящий Договор может быть расторгнут по обоюдному согласию Сторон.
6.3. Все изменения и дополнения к настоящему Договору, а также его расторжение считаются действительными при условии, если они совершены в письменной форме и подписаны уполномоченными на то представителями обеих Сторон.
7. Прочие условия
7.1. Все дополнительные соглашения Сторон, акты и иные приложения к настоящему Договору, подписываемые Сторонами при исполнении настоящего Договора, являются его неотъемлемой частью.
7.2. Во всем остальном, что не урегулировано настоящим Договором, Стороны руководствуются действующим законодательством Российской Федерации.
7.3. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой из Сторон.
7.4. Неотъемлемой частью настоящего Договора являются Приложения:
7.4.1. Правила оказания медицинских услуг (Приложение N ___).
7.4.2. Перечень предоставляемых документов и материалов (Приложение N ____).
7.4.3. Отчет о ходе оказания услуг (Приложение N ____).
7.4.4. Акт сдачи-приемки оказанных услуг (Приложение N ____).
8. Адреса и реквизиты Сторон
Исполнитель: Пациент:
"___________________ _________" Фамилия, имя, отчество __________
Юридический/почтовый адрес: Паспорт: серия _______ N ________,
___________________ ___________ выдан ___________________ _____
___________________ _____________________ ____________________
ИНН/КПП ___________________ __ "___"____________ ____ г.
ОГРН ___________________ _____ Адрес места регистрации:
Расчетный счет ___________________ _____________________ ______
в ___________________ ____ банке Телефон: ___________________ ___
К/с ___________________ ________ Адрес электронной почты: ________
БИК ___________________ _______ Счет ___________________ ______
ОКПО ___________________ _____
Телефон: ___________________ ___
Факс: ___________________ ______
Адрес электронной почты: ________
Подписи Сторон
Исполнитель: Пациент:
_______ /________ (подпись/Ф.И.О.) _______ /________ (подпись/Ф.И.О.)
--------------------------------
Информация для сведения:
<1> Перечень видов (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения и источники финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи), форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно, устанавливается в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой сроком на три года (на очередной финансовый год и на плановый период) Правительством Российской Федерации (ч. 4, п. 1 ч. 5 ст. 80 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").
[an error occurred while processing this directive]