Приложение 1
к НПБ 161-97
к Единой методике огневых
полигонных испытаний
специальной защитной одежды
пожарных по проверке
эксплуатационных показателей
ФОРМУЛЯР
испытания спецодежды пожарных
" _______ " __________ 199 г.
1. Данные о СЗО ____________________ _________________________
____________________ ___________ ___________________________
____________________ ___________ ___________________________
____________________ ___________ ___________________________
2. Данные о дыхательном аппарате _____________________________
____________________ ___________ ___________________________
3. Данные об испытателе:
Ф.И.О. ____________________ ___________ _____________________
Возраст ____________________ Рост _______________________
Стаж работы в пожарной охране, лет ___________________________
Степень тренированности при высоких температурах _____________
Медицинские показатели До испытания После испытания
Температура тела, °С
Частота пульса, уд/мин
Артериальное давление, мм рт.ст.
Масса тела, кг
Потоотделение, кг
4. Условия испытаний:
Место испытаний ____________________ _________________________
____________________ ___________ ___________________________
Температура воздуха, °С ____________________ _________________
Давление в дыхательном аппарате, атм:
- до испытания ____________________ __________________________
- после испытания ____________________ _______________________
5. Запись наблюдений
N п/п Вид работы Продолжительность работы, мин Частота пульса, уд/мин
1 2 3 4
6. Страховщики
N п/п Ф.И.О. Подпись
1 2 3
7. Дополнительные данные:
костюм ____________________ _________________ к работе подготовлен
дыхательный аппарат _________________________ к работе подготовлен
8. Результаты внешнего осмотра СЗО после испытаний
____________________ ___________ ___________________________
____________________ ___________ ___________________________
____________________ ___________ ___________________________
____________________ ___________ ___________________________
____________________ ___________ ___________________________
9. Замечания испытателя по результатам работы в СЗО
____________________ ___________ ___________________________
____________________ ___________ ___________________________
____________________ ___________ ___________________________
____________________ ___________ ___________________________
____________________ ___________ ___________________________
____________________ ___________ ___________________________
____________________ ___________ ___________________________
____________________ ___________ ___________________________
Испытатель ____________________ ___________ / /
С инструкцией по эксплуатации СЗО и правилами техники
безопасности ознакомлен _______________________ / /
Заключение врача:
По состоянию здоровья испытатель ___________________ годен для
проведения испытаний.
____________________ ____________ / /
Ответственный за ТБ _______________________ / /
Руководитель испытаний ____________________ / /
