Приложение А
к СТО РЖД 1.15.007-2009
(обязательное)
ФОРМА ДЕКЛАРАЦИИ ПОЖАРНОЙ БЕЗОПАСНОСТИ
А.1. Форма первой страницы
Зарегистрирована
____________________ ________________
(Наименование территориального отдела
(отделения, инспекции) структурного
подразделения территориального органа МЧС
России - органа, специально уполномоченного
решать задачи гражданской обороны и задачи по
предупреждению и ликвидации чрезвычайных
ситуаций по субъекту Российской Федерации, в
сферу ведения которого входят вопросы
организации и осуществления государственного
пожарного надзора)
"___" _______________ 20__ г.
Регистрационный N _____
ДЕКЛАРАЦИЯ
ПОЖАРНОЙ БЕЗОПАСНОСТИ
Настоящая декларация составлена в отношении ___________________________
(Указывается
____________________ _____________________________ ______________
организационно-правовая форма юридического лица, функциональное
____________________ _____________________________ ______________
назначение, полное и сокращенное наименование (в случае,
____________________ _____________________________ ______________
если имеется), в том числе фирменное наименование объекта защиты)
Основной государственный регистрационный номер записи государственной
регистрации юридического лица ____________________ ________________________
Идентификационный номер налогоплательщика _____________________________
Место нахождения объекта защиты ____________________ __________________
____________________ _____________________________ ______________
(Указывается адрес фактического места нахождения объекта защиты)
Почтовый и электронный адреса, телефон, факс юридического лица объекта
защиты ____________________ ___________ ___________________________
А.2. Форма второй страницы
------T-------------------------------------------------------------------¬
¦N п/п¦ Наименование раздела ¦
+-----+-------------------------------------------------------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦
+-----+-------------------------------------------------------------------+
¦ I. ¦ Оценка пожарного риска <*>, обеспеченного на объекте защиты ¦
¦ ¦ ____________________ ___________ __________________________ ¦
¦ ¦ (Заполняется, если проводился расчет риска. В разделе ¦
¦ ¦ ____________________ ___________ __________________________ ¦
¦ ¦ указываются расчетные значения уровня пожарного риска ¦
¦ ¦ ____________________ ___________ __________________________ ¦
¦ ¦ допустимые значения уровня пожарного риска, а также комплекс ¦
¦ ¦ ____________________ ___________ __________________________ ¦
¦ ¦ выполняемых инженерно-технических и организационных ¦
¦ ¦ ____________________ ___________ ________________________ ¦
¦ ¦ мероприятий для обеспечения допустимого значения уровня ¦
¦ ¦ ____________________ ___________ __________________________ ¦
¦ ¦ пожарного риска) ¦
+-----+-------------------------------------------------------------------+
¦ II. ¦ Оценка возможного ущерба имуществу третьих лиц от пожара ¦
¦ ¦ ____________________ ___________ __________________________ ¦
¦ ¦ (Заполняется самостоятельно, исходя из собственной оценки ¦
¦ ¦ ____________________ ___________ __________________________ ¦
¦ ¦ возможного ущерба имуществу третьих лиц от пожара, либо ¦
¦ ¦ ____________________ ___________ __________________________ ¦
¦ ¦ приводятся реквизиты документов страхования <**> ¦
+-----+-------------------------------------------------------------------+
¦III. ¦Перечень федеральных законов о технических регламентах и¦
¦ ¦нормативных документов по пожарной безопасности, выполнение¦
¦ ¦которых обеспечивается на объекте защиты ¦
¦ ¦ ____________________ ___________ __________________________ ¦
¦ ¦ (В разделе указывается перечень выполняемых требований ¦
¦ ¦ ____________________ ___________ __________________________ ¦
¦ ¦ федеральных законов о технических регламентах и нормативных ¦
¦ ¦ ____________________ ___________ __________________________ ¦
¦ ¦ документов по пожарной безопасности ¦
¦ ¦ ____________________ ___________ __________________________ ¦
¦ ¦ для конкретного объекта защиты) ¦
L-----+--------------------------------------------------------------------
Настоящую декларацию разработал
____________________ ____________ _____________
(Должность, фамилия, инициалы) (Подпись)
"__" ________________ 20__ г. М.П.
------------------------------
<*> К декларации прилагаются расчеты по оценке пожарного риска.
<**> К декларации прилагается копия страхового полиса.
